个体化开窗覆膜支架在Stanford A型主动脉夹层中的应用

李春生　严中亚　卢中　申运华　严宇　张汝　宋晓蓉

安徽医科大学第二附属医院心脏大血管外科（合肥 230601）

Stanford A型主动脉夹层病情凶险，病死率极高，接受外科手术治疗是改善其预后的主要方法。孙氏手术是A型主动脉夹层外科治疗的标准术式。但由于弓部置换吻合口多，操作复杂，深低温停循环长，造成术后止血困难及相应脏器损害并发症较多。主动脉腔内修复术（thoracic endo⁃vascular aortic repair，TEVAR）为Standford B型主动脉夹层的治疗提供了安全有效的治疗方法，即通过覆膜支架隔绝降主动脉夹层破口，从而达到治愈的结果。根据这一思路，利用覆膜支架技术直视下全腔内修复应用于A型主动脉夹层已成为心外科领域研究热点。尤其对于主动脉弓部大弯侧无夹层破口的A型主动脉夹层患者，只要支架既可封闭破口又不影响分支血管血流，就可全腔内修复主动脉弓。故笔者探索应用个体化开窗覆膜支架治疗主动脉弓部大弯侧无破口的Stanford A型主动脉夹层患者，取得了良好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2014年12月至2016年11月15例主动脉弓部大弯侧无破口的Stanford A型主动脉夹层患者在安徽省立医院心外科采用个体化开窗覆膜支架治疗的临床资料。其中男11例，女4例。年龄25～67岁，平均（53±12）岁。患者均有突发胸背部疼痛病史，病程6 h至14 d，85%合并有高血压。术前均在安徽省立医院行主动脉CTA+UCG检查确诊为Stanford A型夹层。升、降主动脉均有破口，主动脉弓大弯侧无破口，主动脉弓小弯侧合并破口5例，主动脉瓣关闭不全9例，无名动脉合并假腔1例，左锁骨下动脉合并假腔3例，二者均累及3例，累及冠状动脉开口1例。

1.2治疗方法个体化开窗覆膜支架由北京裕恒佳科技有限公司提供。包括：（1）主动脉弓部开窗覆膜支架：开窗大小为45 mm×20 mm，长度155 mm，开窗距支架近端10 mm，正对主动脉弓分支血管开口。（2）小支架：直径12～ 18 mm，长度30 mm。支架的选择是根据术前患者CTA检查显示弓部是否有破口及假腔范围决定，破口位于弓部大弯侧（包括分支血管）排除应用。具体方案1：破口位于主动脉弓小弯侧，分支血管未累及（破口距无名动脉或左锁骨下动脉＞1.5 cm，分支血管无假腔形成），选用主动脉弓开窗覆膜支架血管；分支血管累及（破口距无名动脉或左锁骨下动脉＜1.5 cm，或分支血管合并假腔），分别加用小覆膜支架于病变分支血管，小支架末梢与开窗覆膜支架血管行腔内缝合。方案2：弓部无破口，三分支血管未累及，选用主动脉弓开窗覆膜支架血管；三分支血管累及，分别加用小覆膜支架于病变分支血管，小支架末梢与开窗覆膜支架血管行腔内缝合。

1.3手术操作静脉复合全身麻醉后，正中切口进胸，游离升主动脉，主动脉弓近端及无名动脉。根据术前检查及术中观察，若无名动脉假腔形成明显，行右锁骨下切口，游离右腋动脉备用。若无名动脉未累及，向上游离无名动脉至分叉处备用。全身肝素化，于右腋动脉或无名动脉置动脉插管，上下腔分别插管置入静脉引流管，建立体外循环，同时经右上肺静脉置入左心引流。转流，降温，阻断主动脉。T形切开升主动脉，左、右冠状动脉分别灌注HTK停搏液，探查主动脉瓣及冠脉开口病变后选择主动脉根部处理（Bentall术5例，David术2例，Wheat术2例，单纯升主动脉置换6例，右冠开口缝合静脉桥血管）。待鼻咽温降至20℃左右，减流量，阻断无名动脉，松开主动脉阻断钳，经右腋动脉或无名动脉行选择性脑灌注［流量5～10 mL/（kg·min）］。距无名动脉开口10 mm横行切开主动脉前壁，置入吸引器入降主动脉，探查弓部及弓降部情况。依次测量主动脉弓及其分支直径，而后选用相应大小的主动脉弓开窗覆膜支架及小支架血管，先后置入小支架血管及主动脉弓开窗覆膜支架血管，以稍高于37℃温热盐水浇注支架使其扩张满意。小支架血管末梢直接与主支架血管行腔内缝合，缝合时需带到主动脉全层。再将升主动脉人造血管远端与支架血管近端和主动脉弓起始部血管壁吻合，排气后，恢复全身体外循环并逐步复温。复温过程中除行David及Wheat术，均缝合升主动脉外膜包裹人造血管，并与右心耳吻合行内引流。体温恢复后，停体外循环。鱼精蛋白中和肝素，彻底止血后，逐层关胸。

1.4随访方法分别于术后2周、1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次。应用主动脉CT血管成像观察主动脉夹层破口封闭，有无内漏，假腔血栓机化，支架扩张等情况。

2　结果

15例患者术中均顺利置入支架血管，术中体外循环时间98～230 min，平均（138±32）min，主动脉阻断时间45～75 min，平均（58±8）min，停循环选择性脑灌注时间10～29 min，平均（18±5）min。存活患者术后复查CTA示支架舒展良好，贴壁满意，无严重内漏发生，相应部位假腔内血栓填充，生活质量良好（图1～3）。15例患者中1例因合并严重右心梗造成术后低心排死亡，其余患者均顺利出院，无神经系统等相关并发症。所有患者均1次关胸，术后当天出血量90～1 200 mL。术后呼吸机支持时间9～45 h，平均（25±11）h。随访患者无死亡病例，所有患者均接受CTA检查，结果提示支架无移位，扩张良好。支架血管周围假腔血栓机化良好，无内漏发生。所有患者恢复正常生活能力。

3　讨论

Stanford A型主动脉夹层目前主动脉根部处理方法基本达成共识，而弓部处理手术例数最多，远期疗效确切为孙氏手术［1］。但由于需充分游离主动脉弓部分支血管，造成手术创面大，操作复杂。分支血管吻合困难，深低温停循环时间长，且均主动脉腔外吻合，造成术后出血及神经系统并发症较高，技术掌控困难。

图3　应用主动脉弓部开窗覆膜支架术后CTA结果Fig.3　The Postoperative CTA results after application of the open fenestrated stent graft in aortic arch

为了简化弓部手术操作，有很多专家尝试选择“半弓置换”。其目的是尽量将弓部吻合口向升主动脉侧靠近，以避免深部吻合难度，同时减少弓上分支血管吻合口。KIM等［2］认为半弓置换相对于全弓置换并不增加术后再手术率及降主动脉远期扩张程度，但可明显减少术后早期死亡率及神经系统并发症。然而POON等［3］通过Meta分析提出半弓置换并未明显减少相应并发症，反而增加了这些患者远期需二次处理未手术弓降部夹层的风险。无论如何，“半弓置换”部分简化了手术操作，但弓部及分支血管吻合口仍在血管腔外。近年来，朱俊明等［4］采用保留自体头臂动脉的孙氏手术应用于主动脉弓部大弯侧未累及的Stanford A型主动脉夹层患者。但左颈总动脉及左锁骨下动脉需充分游离，可能损伤周围神经及淋巴管，操作相对费时。

受到TEVAR技术启发，国内外心外科专家使用处理弓部的单分支［5-6］，两分支［7］及三分支［8］覆膜支架均取得一定的成功，但由于主动脉弓部分支血管位置和数量多变性，分支支架血管与自身血管匹配困难，造成术后分支支架扭曲，内漏或置入失败等情况发生。为解决这些问题，针对未累及主动脉弓部大弯侧的standford A型主动脉夹层患者，我们应用个体化开窗覆膜支架开放手术全腔内修复主动脉弓。

首先术前根据患者CTA及UCG结果排除主动脉弓部大弯侧有夹层破口的患者，同时明确符合入选的患者主动脉弓部血管及分支血管直径选定个体化开窗覆膜支架的直径。由于笔者需要支架血管压住主动脉夹层破口，故选择大于自身血管直径10%～20%的支架血管。其次术中先处理主动脉根部及升主动脉夹层，停循环选择性脑灌注后可直视下确认是否需放置小支架血管后将小支架血管置入无名动脉或左锁骨下动脉，再将主动脉弓开窗覆膜支架血管远端置入降主动脉真腔。直视手术克服了TEVAR手术不能处理主动脉根部的缺陷，且支架血管置入简单确切。若需置入小支架血管，可将其末端5-0 prolene线带垫片腔内缝合于主动脉弓开窗覆膜支架血管开窗边缘及主动脉全层，其目的是固定分支支架血管防止移位，同时将主支架血管开窗处与弓部血管内膜紧密贴合。对于无名动脉累及患者，由于弓部吻合口在其起始部，破口剪除后不再有逆撕致假腔扩大可能，故放小支架目的是撑开真腔，防止再发夹层可能。对于左锁骨下动脉累及患者，由于降主动脉夹层行TEVAR手术要求近端锚定区至少需距左锁骨下动脉开口＞1.5 cm，故放小支架并与血管缝合的另一目的是增加近端锚定区，减少术后发生内漏的可能。最后将升主动脉人工血管远端与主动脉弓开窗覆膜支架血管近端及主动脉弓起始部自身血管吻合。

相对于孙氏手术及分支覆膜支架血管手术，其优点是：（1）全腔内修复主动脉弓降部夹层，仅需游离无名动脉，减少组织损伤可能，同时避免需分别吻合弓部分支血管造成止血困难。（2）最大可能简化手术操作步骤，若无名动脉无假腔形成，仅需无名动脉插管，减少手术切口，缩短手术时间。同时支架植入仅需2～5 min，故深低温停循环时间大大减少，术后出血及神经系统并发症明显减少。（3）可个体化选择及组合支架，不用再考虑弓部分支血管位置和数量多变性，术中可先根据累及分支血管的数量及直径分别置入合适大小小支架血管，再置入主动脉弓开窗覆膜支架血管以达到个体化方案。本组术中发现1例合并迷走右锁骨下动脉，开口位置与左锁骨下动脉紧贴，调整好支架开窗位置正好不封闭四支血管开口。若出现开口偏小，可术中修剪覆膜至合适大小。

采用个体化开窗覆膜支架在未累及主动脉弓部大弯侧的Stanford A型主动脉夹层中获得了良好的临床效果。本组15例患者中死亡1例，因患者急诊入院1 d后出现心跳骤停，经心肺复苏后24 h手术，术中见夹层撕裂致右冠离断，右室表面心肌已发暗，考虑合并严重右心梗，虽行搭桥手术，但术后仍死于严重右心衰。死亡原因与夹层术后常见并发症无关。心梗患者行冠脉搭桥手术时机一直存在争议，但大多数专家认为早期（7 d内）手术死亡率明显上升，建议病情允许的情况下等肌钙蛋白降至1 ng/mL以下后手术相对安全［9］。对于急性A型主动脉夹层外科手术同期行冠脉搭桥手术，有报道显著增加围术期死亡率［10］。尽管如此，由于主动脉夹层患者随着等待手术时间的延长，夹层破裂致死亡概率明显升高，故针对这类患者目前大多数中心还是选择急诊手术。其余患者恢复良好，最少的术后当天出血仅90 mL，大多数患者术后1天顺利脱机拔管。通过术后复查CTA结果可见主动脉夹层破口封闭及真腔扩张良好，假腔内术后早期即形成血栓，未见内漏发生。早中期疗效满意。但是本组患者病例数相对较少，同时缺乏长期随访，远期疗效需进一步评价。

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