半永久深静脉导管置入术应用超滑导丝方法

谢希　李六生

三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院）肾内科（湖北宜昌 443000）

随着医疗诊治水平的提高，人们寿命的延长，终末期肾病患者数量在中国正以每年11%的速度递增［1］，且伴随经济水平的发展和透析技术的进步，此数据会持续增长。血液透析能显著延长终末期肾衰患者生存时间，而成功有效的血管通路的建立是血液净化方案实施的前提条件，被称为透析患者的“生命线”。虽然动静脉内瘘是公认的最佳透析用血管通路，但对于自体血管条件差的患者、严重心功能不全的患者以及害怕穿刺的患者，特别是既不能耐受内瘘手术又不能采用腹膜透析的患者，半永久深静脉导管确是一种理想的通路选择［2-3］。在美国约50%的血液透析患者在使用半永久深静脉导管作为血管通路［4］，而我国部分血液净化中心也有20%以上的患者采用这种通路进行长期血液透析［5］。半永久深静脉导管势必随着血液透析患者数量的增多而在临床广泛应用。

在临床进行半永久深静脉置管操作时，特别是在用半永久深静脉置管替换临时深静脉置管的过程中，有时会碰到普通金属导丝送入血管不畅或发生异位，导致置管过程困难或需反复穿刺。超滑导丝是一种特殊的介入诊疗用导丝，此前尚无临床应用于长期深静脉导管置入术的报道。考虑到超滑导丝的柔顺性、光滑性、支撑力均好，故将其试用于部分普通导丝置入困难的患者，用以引导半永久深静脉导管的置入目标血管，取得了较理想的效果，避免了对血管的反复穿刺损伤，并为临床进行半永久深静脉置管过程中的金属导丝引导困难问题提供一个新的解决思路和方法。现就我院在半永久深静脉置管术中应用超滑导丝22例患者进行报告。

1　资料与方法

1.1一般资料观察对象为2014年1月至2017年4月我科行半永久深静脉置管更换临时导管术做为长期血液透析血管通路的患者22例，女10例，男12例，平均年龄68.5岁，糖尿病肾病12例，多囊肾2例，狼疮性肾炎2例，慢性肾小球肾炎6例，均为发展至慢性肾功能衰竭或尿毒症期患者，全身浅表血管穿刺条件差，血管彩超均显示双上肢动静脉狭窄：平均桡动脉直径＜0.16 cm，头静脉直径＜0.17 cm，有15例因反复行动静脉内瘘不成功改行半永久导管置入，7例直接选择行半永久深静脉导管置入术。前期均已行临时深静脉置管术后（10±3）d，均为进行半永久深静脉置管过程中普通金属导丝引导不畅或导管置入异位的患者。

1.2研究材料导丝采用terumo超滑黑泥鳅M型150 cm长导丝，半永久深静脉导管采用美国产Quinton Permcath带涤纶套带隧道双腔静脉导管套盒。

1.3操作方法置入径路3例采用右侧股静脉，2例采用左侧股静脉，17例选择右侧颈内静脉。前期均已行临时深静脉置管术后（10±3）d，更换半永久深静脉导管置入术。更换导管前回抽管腔静脉血及推入生理盐水通畅，遂送入普通导丝，约15～25 cm左右有阻力感，导丝不能继续送入。在X线下观察导丝前端送达位置不妥：（1）进入对侧的静脉血管，其中3例由一侧股静脉沿着髂静脉进入对侧髂静脉，而未进入下腔静脉；5例由右侧颈内静脉经过右侧头臂静脉进入右锁骨下静脉，3例进入对侧头臂静脉，而未进入上腔静脉。（2）导丝仍在临时深静脉置管中，11例未沿着临时导管进入相应血管腔。经调整导丝血管外部分及抽出导丝重新插入均不能到达目标位置，换用150 cm长超滑黑泥鳅M型导丝沿着临时导管插入约30 cm，X线下证实导丝送达目标位置，随后退出临时深静脉导管，固定好超滑导丝，再完成皮下隧道的局部麻醉，隧道针带引半永久深静脉导管穿过皮下隧道，沿着超滑导丝送入扩皮器扩皮后，拔出扩皮器及导丝，同时推送撕脱鞘入血管，将半永久深静脉导管沿着撕脱鞘送入目标血管，同时撕开并拉出撕脱鞘；回抽血液及推入肝素盐水证实导管通畅，再用浓肝素封管，操作结束后可在X线下证实深静脉尖端位置。

2　结果

所有患者最终均在超滑导丝引导下置入半永久深静脉置管成功，并在X线下证实深静脉导管尖端到达目标位。在超滑导丝引导下，经股静脉留置半永久深静脉置管尖端达下腔静脉远端；经颈内静脉插入的半永久深静脉置管，导管尖端达到上腔静脉接近右心房入口处。见图1、2。

图1　经股静脉置入半永久导管

3　讨论

图2　经颈内静脉置入半永久导管

半永久双腔深静脉导管的操作相对内瘘手术更简单，可以即插即用，对心功能无影响，透析时不需要反复穿刺。它比临时导管延长约20 cm，管壁上附着的涤纶套埋入皮下，可起到固定导管及防止外界感染的作用。目前半永久深静脉导管为硅胶或聚氨基甲酸酯等生物材料制做而成，质地柔软、表面光滑。相对于临时静脉导管而言，半永久深静脉导管更长、更粗、更软，置入过程更复杂，特别是在半永久导管替换临时导管的过程中，导丝是否能正确引导与置管的成败息息相关。

超滑导丝是介入诊疗中目前最为流行的一种导丝，采用不锈钢材料制成，其外层涂覆的生物涂层具有亲水性，接触水或血液后表面变光滑，可降低导丝表面的摩擦力从而减少对操作部位的损伤。临床中超滑导丝通常有150、180、260 cm长等规格，直径最大为0.9 mm，它用于导引导管，适用于血管和非血管途径医疗过程。临床除用于输卵管再通术及冠状动脉介入治疗外，还可在输尿管疾病中，例如辅助放置双“J”支架管［6］，辅助重度男性尿道狭窄时尿管置入［7］；另有食管严重狭窄患者采用泥鳅超滑导丝引导行留置胃管及X线下行超滑导丝置鼻空肠营养管的报道［8-9］；有报道对于血液透析的患者，也可用超滑导丝调整导管尖端异位。

在实际临床工作中，由于前期留置的临时深静脉导管在血管腔内弯曲、打折或引起远端血管狭窄等，均可导致普通金属导丝送入异位及不畅通，曾有B超医生通过超声诊断了一部分导管末端异位［10］。另有部分半永久导管的导丝直径较事先插好的临时导管尖端开口处直径粗，故不能进入血管腔内。此时，以往的做法是只能将临时导管完全拔出后重新穿刺置管。鉴于超滑导丝应用于其他医疗操作中的经验，发现其柔顺性、光滑性、支撑力均较金属导丝好，其前端软头可防止血管等官腔壁被刺破穿孔、损伤；而其具有的柔顺性好及表面光滑的特点，利于导丝送入相对直行的颈内、上腔静脉或者髂内静脉、下腔静脉，而不易进入侧支血管（如双侧头臂静脉、锁骨下静脉、对侧髂内静脉等），且不会损伤血管内膜；导丝直径小，不存在无法通过临时导管尖端开口处的情况。正是由于超滑导丝存在的上述特点，故将其用于临床中部分更换半永久深静脉置管时金属导丝送入困难患者的操作，最终将导管成功置入目标血管，X线下可证实导管尖端达目标位。必要时，可在透视下留置半永久双腔深静脉导管，手术成功率高，近期并发症发生率低，更安全。

由于超滑导丝特别光滑的特性，使用过程中要特别注意固定导丝，并防止导丝滑出血管外，以免造成反复穿刺损伤。此外，临床操作中感觉150 cm长导丝偏长，不方便常规临床深静脉置管操作，若厂家能根据临床所需，制造出约70～80 cm长带刻度指示的光滑导丝，将更适于临床半永久深静脉置管的操作过程。

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