间歇性导尿对脑卒中尿潴留患者的影响

黄厚强　郭声敏　王玉珏　杨文爽　郑思琳

1西南医科大学附属医院（四川泸州 646000）；2西南医科大学（四川泸州 646000）

脑卒中是神经科的常见疾病，又称脑中风或脑血管意外，临床上依据病因分为缺血性和出血性脑卒中，其以高病死率和致残率等为特点。它与心血管疾病、肿瘤构成我国三大致死疾病［1］。随着中国社会人口老龄化的到来以及素食等摄入的减少，脑卒中发病率逐年升高。据统计，我国脑卒中发病率为217/10万人，全国每年新发病人数超过150万［2］。脑卒中后患者常常发生神经源性膀胱，出现膀胱排尿功能障碍；研究显示，脑卒中后排尿功能障碍发生率为51%～83%［3］。而尿潴留是排尿功能障碍最常见的类型之一，亦是临床医护人员常常面临的难题，其以膀胱充盈、小腹胀痛、无法自行排尿或自行控制排尿为主要的临床表现［4］。

临床上，脑卒中后尿潴留多数采用长期留置导尿的方法干预，待患者脑神经功能恢复后促使排尿功能好转，但长时间留置导尿可能会增大患者泌尿系统感染的概率，导致患者迁延不愈，严重者甚至可能出现膀胱输尿管返流或肾功能损害。除留置导尿管外，国内外相关研究也探讨了针灸、药物治疗、手法训练、生物反馈等方式；但到目前为止，尚未有公认的针对脑卒中尿潴留的治疗方法［5⁃9］。由此有研究者引入间歇性导尿干预脑卒中尿潴留［10⁃12］。间歇性导尿是不将导尿管留置患者膀胱仅在需要时规律的插拔导尿管以排空患者膀胱尿液的方法，其被证实能降低尿路感染发生率，促进患者膀胱功能恢复，广泛应用于脊髓损伤及截瘫的患者，并取得了良好的疗效［13］。但查阅相关研究后发现将其用于脑卒中后尿潴留的研究相对较少，且研究中存在过多混杂因素，如样本量较小，干预因素混杂等问题；其次，引入新的干预方法必须经过大规模验证，才能在临床应用。因此，鉴于以上原因，本研究旨在开展对脑卒中尿潴留患者进行间歇性导尿干预的随机对照试验，为后期构建多中心、大样本含量试验提供参考，并为脑卒中患者综合管理方案寻求最佳证据，现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究选取2016年1⁃12月于某三级甲等医院康复科及神经内科住院的首次脑卒中后并发尿潴留患者，根据研究制定的纳入和排除标准进行非随机抽样。由临床研究人员与患者和家属进行接触，告知其研究目的、意义和研究概况，获取患者和家属的知情同意。

1.2研究对象样本量本研究依据2002年GILLIAN等［13］发表的关于临床前期试验的最小样本量确定为30例，同时考虑试验过程中20%的退出或失访，因此每组样本量确定为36例，两组总计72例患者。

1.3纳入标准（1）符合脑卒中诊断标准患者（符合第七版本《中国脑血管病防治指南》中针对脑卒中的诊断标准，诊断为脑梗死或脑出血，并经CT或MRI检查确诊）；（2）首次脑卒中患者；（3）脑卒中后出现尿潴留患者；（4）患者年龄40～75岁，性别不限；（5）意识清楚患者；（6）能理解并遵守研究者相关指令患者；（7）能通过语言、肢体语言或书写与研究者沟通交流；（8）住院患者；（9）签署知情同意书。

1.4排除标准（1）尿道狭窄；（2）出现尿路感染或镜下血尿的患者；（3）膀胱梗阻患者；（4）心、肺、肾等功能严重损害者；（5）非脑血管疾病引起的尿潴留；（6）患者有血小板减少；（7）合并有其他引发尿潴留的疾病。

1.5研究对象退出（1）研究过程中患者病情加重，无法继续配合试验者；（2）患者中途不愿继续参加研究者。

1.6随机分组与分配隐藏依照入院顺序编号，应用RESEARCH RANDOMIZR网站（http//www.ran⁃domizerorg/form.htm）提供的随机分配方案为每个编号匹配一个唯一的随机数，规定随机数较小的36例患者进入试验组，另36例患者进入对照组。

随机分配方案由课题组特定研究员负责产生并保管，患者分配入组前其余研究人员和患者皆不知道分配序列。当患者或家属签署知情同意书后，临床研究人员通过短信或电话向保管分配方案的研究员询问患者入组情况并登记。分配方案直至两组患者全部纳入完才公开。

1.7研究方法本研究为随机对照临床试验，疗效评价未采用盲法。

1.7.1干预方法两组患者除干预因素外皆进行常规脑卒中治疗及同质护理（包括心理护理、健康教育等）。同质护理主要包括的内容是：（1）用简单通熟易懂的语言向患者介绍病房环境；（2）简要介绍患者病情，并向其介绍治疗成功的案例，唤起其对治疗的信心；（3）及时介绍治疗方案、药物效果和可能出现的不良反应及解决措施，肢体功能状况等，消除患者的紧张情绪；（4）依据患者受教育程度、爱好等分散其注意力；（5）充分尊重并同情患者，保护其隐私，帮助其建立战胜疾病的信心。

1.7.2试验组间歇性导尿配合饮水计划对患者进行干预。采用简易膀胱容量压力测定仪测量患者膀胱安全容量，并依据患者膀胱安全容量、残余尿量及临床护理专家意见确定间歇性导尿频次，具体方案如下：

（1）导尿间隔时间及频次：导尿间隔时间一般为4～6 h，每次导尿量不超过患者的最大安全容量。①患者膀胱安全容量在200～300 mL，残余尿量＞400 mL时，每天导尿5～6次；残余尿量在200～400 mL时，每天导尿4～5次；残余尿量100～200 mL时，每天导尿2～3次；当患者连续3次残余尿量＜100 mL时可以停止导尿。②患者膀胱安全容量在300～500 mL，残余尿量＞400 mL，每天导尿4～5次；残余尿量在200～400 mL时，每天导尿3～4次；残余尿量100～200 mL时，每天导尿1～2次；当患者连续3次残余尿量＜100 mL时可以停止导尿。③患者膀胱安全容量＞500 mL时，残余尿量＞400 mL时，每天导尿3～4次；残余尿量在200～400 mL时，每天导尿2～3次；残余尿量100～200 mL时，每天导尿1～2次；当患者连续3次残余尿量＜100 mL时可以停止导尿。

（2）饮水计划：考虑脑卒中患者每天静脉输入液体量后制定详细的饮水计划，监督患者及家属实施。①7：00早餐饮水约300 mL（包括牛奶或稀饭）；②12：30午餐饮水约250 mL（包括粥、汤等）；③18：00晚餐饮水约250 mL（包括蜂糖水或牛奶）。注意事项：若进食水果或汤类，则减少饮水量；睡前不饮水；不进食咖啡，浓茶及果汁等饮料；④以上计划根据临床具体情况作适当调整。

（3）干预时长：本研究选择的干预时长为10 d。临床上，对脑卒中后大部分患者留置导尿时长约为10 d；同时，部分间歇导尿的干预研究时长也选择1～2周，因此通过咨询临床护理专家并综合考虑以上因素后认为选择10 d作为干预时长较为合适。

1.7.3对照组实行留置导尿、自行饮水及常规康复护理。严格无菌操作下进行留置导尿术，5 d更换一次尿袋，保持会阴部清洁，分别于早、晚用温开水清洁会阴部；然后再采用0.5%碘伏溶液消毒尿道口2次，并鼓励患者多饮水。计划拔除导尿管当日，患者进行间歇性夹闭尿管，锻炼膀胱功能，具体做法如下：夹闭导尿管，待患者自觉有尿意时开放引流5～10 min，再夹闭导尿管，锻炼2次后再次夹闭尿管；当患者有尿意时，将导尿管气囊内的液体抽尽，动作轻柔地将导尿管拔出。留置导尿时长为10 d。

1.8评价指标

1.8.1平衡膀胱患者在干预后恢复自主排尿且自解尿量与膀胱内残余尿量的比值接近3∶1时，称为平衡膀胱。部分患者可能存在拔除尿管后依然无法自主排尿或膀胱内残余量＞100 mL；一般认为，若残余尿量＞100 mL，需要采用导尿等方法辅助排出，表明膀胱功能依然受限。而平衡膀胱比较了患者自主排尿与残余尿量比值，能较好地说明膀胱的功能，因此采用平衡膀胱评估患者膀胱恢复效果。

1.8.2残余尿量排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿量。残余尿量是反映患者膀胱排尿功能的重要指标。

1.8.3尿路感染尿中白细胞明显增多，患者出现感染症状，尿细菌培养菌落计数＞105/mL。尿路感染可加重患者病情，导致泌尿系统并发症，严重者可致患者死亡，本研究将其作为评估安全性指标。

1.8.4镜下血尿新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞＞3个，或1 h尿红细胞计数超过10万［14］。镜下血尿作为不良反应指标，可反应不同导尿方式对尿道黏膜损伤程度，以此评估两种导尿方式对尿道损伤的情况。

1.9统计学方法采用SPSS 17.0 For Windows软件统计分析。研究中若出现中途退出或失访，采用意向性分析（ITT分析）或符合方案集分析（PP分析）统计处理。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差等对资料进行描述，采用两独立样本t检验、配对t检验等进行统计分析；非正态分布计量资料采用中位数（四分位）M（P25，P75）等对资料进行描述，采用非参数Mann⁃WhitneyU检验等进行统计分析。计数资料采用绝对值、率、构成比等对资料进行统计描述；采用卡方检验、Fisher确切概率法进行统计分析。α=0.05作为检验水准。

2　结果

2.1两组研究对象的人口学资料和临床特点的一般资料比较依据纳入和排除标准从本院神经内科及康复科筛选出脑卒中尿潴留患者72例，年龄45～75岁。试验组和对照组患者疾病构成皆以脑梗死为主，分别占比80.6%、75.0%，应用卡方检验两组之间疾病构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者学历均以中小学为主，应用卡方检验两组构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。72例患者中，试验组中男27例（75.0%），女9例（25.0%），中位数年龄64.5岁，NIHSS评分（评估患者神经功能）中位数为15.0分，Barthel评分（评估患者活动能力）中位数为35.0分；对照组中男30例（83.3%），女6例（16.7%），中位数年龄65.0岁，NIHSS评分中位数为15.0分，Barthel评分中位数为34.0分。两组患者在疾病构成比、性别构成比、年龄、学历构成比、NIHSS评分、Barthel评分等方面均无统计学差异（P＞0.05），基线具有一致性，研究对象基线特征分布情况见表1、2。

表1　两组患者一般资料比较Tab.1　Comparison of two groups with general data M（P25，P75）

表2　两组患者一般资料构成比比较Tab.2　Comparison of both groups with general data

2.2研究中退出或失访研究过程中，试验组有1例患者因病情变化，1例患者因提前出院，自动退出此研究，脱失率为5.6%；对照组无病例退出研究，脱失率为0%。本研究实际完成干预70例（试验组34例，对照组36例），总的脱失率为2.8%，两组患者脱失率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3两组患者结局指标比较结果干预后，试验组患者平衡膀胱率高于对照组，卡方检验结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　基于ITT分析的平衡膀胱Tab.3　Analysis of balanced bladder based on ITT　例

2.4残余尿量干预前试验组残余尿量低于对照组，但两组患者残余尿量组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组残余尿量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者干预后与干预前分别比较，残余尿量均降低，采用配对t检验分析，组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　基于ITT分析的残余尿量分析Tab.4　Analysis of Residual urine volume based on ITT±s

表4　基于ITT分析的残余尿量分析Tab.4　Analysis of Residual urine volume based on ITT±s

注：*，配对t检验

组别试验组对照组t值P值例数36 36干预前315.0±17.6 316.7±15.3-0.060 0.953 P值＜0.001＜0.001 t值*11.261 11.765干预后114.3±18.6 123.5±18.7-2.087 0.040

2.5尿路感染干预后，试验组患者尿路感染发生率低于对照组，采用卡方检验分析差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5　基于ITT分析的尿路感染分析Tab.5　Analysis of Urinary tract infection based on ITT 例

2.6镜下血尿镜下血尿为不良反应，因此采取符合方案集进行统计分析。研究显示，干预后试验组的镜下血尿发生率低于对照组，采用卡方检验分析差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6　基于PP分析的镜下血尿分析Tab.6　Analysis of microscopic hematuria based on PP 例

3　讨论

3.1间歇性导尿对平衡膀胱的影响本研究结果显示干预后试验组患者平衡膀胱率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明间歇性导尿干预方式对于促进患者膀胱功能恢复有积极意义。分析原因可能是传统的留置导尿干预方式是被动的等待患者脑神经功能恢复，然后使患者膀胱周围神经网络进行重新“复苏”，排尿反射增强，以恢复自主排尿；此种方式存在恢复时间较慢、患者不适感强，膀胱功能活动受限等因素，严重影响患者恢复自主排尿。而早期采用间歇性导尿使膀胱规律的收缩与舒张，膀胱功能得到持续性锻炼，配合饮水计划，有效地维持了膀胱内压力，并且以较低的膀胱内压力逐渐适应增加的尿量，以此维持膀胱低压贮尿、低压排尿功能，从而促进患者更快地恢复自主排尿且达膀胱平衡。

3.2间歇性导尿对残余尿量的作用本研究结果显示试验组和对照组患者干预后与干预前组内相比，残余尿量均显著降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。这充分说明随着脑卒中患者脑神经功能的恢复，对排尿中枢的控制也在增强，膀胱排尿反射得以重新构建，患者能够逐渐恢复自主排尿，减少残余尿量。但本研究中试验组的残余尿量与对照组相比，降幅更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与高珠英等［14］的研究结果相似，显示间歇性导尿更能够促进脑卒中患者膀胱功能恢复，减少患者膀胱内残余尿量。可能的原因是：依据条件反射原理，间歇性导尿通过不间断的刺激膀胱使膀胱的收缩与扩张功能得到持续锻炼，模拟了正常人体膀胱的生理功能，维持了患者膀胱容量，加快了排尿中枢产生条件反射，从而促进了患者膀胱收缩与排空功能的恢复，因此能促进脑卒中患者自主排尿恢复和减少残余尿量。

3.3间歇性导尿对尿路感染的作用本研究中发现干预结束后，试验组尿路感染发生率低于对照组，卡方检验结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。说明间歇性导尿方法对降低尿路感染发生率有积极意义。自1947年Guttmann在一份报告中首次提出对排尿功能障碍患者采用间歇性导尿以来，间歇性导尿一直受到研究者的关注。LAPIDES等［15］从理论和实践中证实了间歇性导尿的作用。他认为引起泌尿系统感染的主要原因是膀胱内压力过高和大量残余尿量，膀胱本身具有抵御细菌等微生物的能力，规律的导尿有力地缓解了膀胱的过度充盈，有效地降低膀胱内压，使得膀胱和尿道壁的血液循环得以通畅，以此提高了抵抗感染的能力。其次，间歇性导尿能方便快捷地排空患者膀胱内的残余尿量，减少了细菌等微生物的生存环境，避免了长期留置尿管造成的细菌逆行性感染；虽然可能在导尿过程中引入少量病原菌，引起新的感染，但相对于留置尿管所带来的危害要小得多；本研究的结果也进一步证实了以上观点，间歇性导尿能够降低脑卒中患者泌尿系统感染的概率和促进患者膀胱排尿功能的恢复。

3.4间歇性导尿对镜下血尿的影响本研究显示，干预后试验组患者镜下血尿发生率低于对照组，卡方结果检验差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，尚不能否认间歇性导尿对降低镜下血尿发生率可能有积极意义。分析原因可能是：由于尿潴留发生时膀胱过度充盈膨大，对膀胱内壁黏膜造成损伤，当留置导尿后膀胱内压力降低，膀胱壁及膀胱黏膜充血，损伤的膀胱黏膜表面会出现弥漫性渗血；其次留置导尿管质地十分坚硬，在插入过程中与尿道黏膜摩擦力较大，容易使黏膜受损；而在拔除导尿管过程中会先将球囊内注入的生理盐水全部抽出，但这样拔出时球囊无法彻底恢复形变而可能会形成棱角或皱襞，在拔除过程中可能损伤尿道；其次，长时间滞留尿管可能使球囊周围产生晶体或尿结石，致使球囊回缩不良，在拔管过程中亦有可能损伤尿道，从而引起尿道的疼痛和出血［16⁃17］。而本研究中试验组采用的是一次性亲水涂层导尿管，其表面附着聚乙烯毗咯烷酮，遇水后极其润滑，并且其摩擦系数仅为普通导尿管的1%，对尿道黏膜的刺激性小，因此能够降低尿道摩擦力；尽管每天会有2～6次的插拔导尿管，从而对尿道黏膜形成间断摩擦刺激，但总体来说间歇性导尿要比长时间留置导尿管对黏膜压迫刺激时间短得多，可使尿道黏膜得到充分的休息，减少炎症发生，以减少血尿。但本研究中除干预因素（留置导尿和间歇性导尿）不同外，还存在导尿管及尿管型号的区别，因此暂不能明确肯定间歇性导尿对降低镜下血尿发生率有积极意义，研究结论需要进一步验证。

综上所述，间歇性导尿能促进脑卒中尿潴留患者康复，减少并发症发生率。需要指出的是，脑卒中疾病类型、病灶部位及面积、患者膀胱类型等方面的差异均对干预结局指标有影响，需审慎看待此研究结果，并在此基础上进一步完善研究方法使研究结果更具有说服力。随着我国医疗模式的转变，现代护理学已单独成为一门独立的学科，护理人员应大胆尝试和研究新的护理干预方法，使护理更加科学化、专业化，以此提升护理服务品质的内涵。

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