成人骨性Ⅱ类高角颞下颌关节骨关节病关节结构的CBCT分析

王兰如，李洪发，李婵

（天津医科大学口腔医院正畸科，天津300070)

颞下颌关节骨关节病（temporomandibularjoint osteoarthritis，TMJOA）是一种进行性颞下颌关节区软骨退化、软骨下骨质改建、滑膜炎及偶尔出现慢性疼痛的关节区退化性疾病[1]，属颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorders，TMD）中一个常见的类型。研究发现牙颌面畸形尤其是骨性Ⅱ类面型的个体比颅面正常个体更易检出TMJOA[2]。Chen[3]对83例骨性Ⅱ类错患者的研究得出TMJOA检出率为52.4%，除此以外还发现TMJOA多发于成人骨性Ⅱ类面型的女性。有研究表明髁突及关节盘局部应力的增大提示在长期的下颌功能运动中骨性Ⅱ类错颌患者承受了超出自身适应性改建范围的应力，增大了其罹患颞下颌关节紊乱病的危险性[4]。对于正畸医师而言，了解颞下颌关节的关节结构对于制定正确的矫治计划、规避治疗当中的风险十分重要。本研究应用CBCT测量成人骨性Ⅱ类高角型颞下颌关节髁突、关节窝、关节结节的结构，并详细分组比较，对比骨性Ⅱ类高角型TMJOA与正常关节的关节结构，了解TMJOA关节区改变，为正畸治疗前颞下颌关节的评估提供指导。

1　对象和方法

1.1对象骨性II类高角TMJOA组：从天津医科大学口腔医院正畸科、关节科资料库中选取研究对象20例，平均年龄(21.10±5.17)岁，女性17人，男性3 人；纳入标准：（1）SN-MP＞37.7°，SGo/NMe＜62% ；（2）CBCT影像至少出现以下征象之一：软骨下囊肿、缺损、广泛硬化或者骨赘；（3）无TMJ手术史或治疗史、颌面部外伤史、TMJ肿瘤等疾病。

正常颞下颌关节组：在天津医科大学口腔医院正畸科病历资料中选择成人颞下颌关节正常20例，年龄为（22.51±4.23）岁；女性 17人，男性 3人。纳入标准：（1）无TMD 病史；（2）开口型及开口度正常，无关节弹响及杂音，双侧关节基本对称；（3）无严重错畸形，前牙覆覆盖正常，第一磨牙为中性关系；（4） 均角骨面型：27.3°＜SN-MP≤37.7°，62%＜SGo/NMe＜68%。

1.2研究方法

1.2.1CBCT扫描、三维重建及图像处理扫描技术：使用德国KaVo 3D eXam锥形束采集图像，投照角度为单次360°旋转扫描，电压120KW，管电流5mA，持续曝光时间7 s，层厚0.1 mm，经过碘化铯图层非晶硅平板探测器获得数据，立体像素为270 M。

拍摄体位：患者取坐位，头部固定于面部正中矢状平面与水平面垂直，眶耳平面与水平面平行。拍摄时患者静止且呼气末屏住呼吸上下牙列咬合于牙尖交错位。试验所有影像资料按此要求进行投照且均在同一台机器由同一医师进行操作。

1.2.2颞下颌关节测量项目见表1。所有测量均在相同条件下由同一人在一段连续的时间内完成，每个项目测量3次，取平均值作为最终测量值。2周后再用相同的方法进行定点和测量，2次之间的测量误差小于1 mm。

表1　颞下颌关节测量项目Tab 1　CBCT measurements of TMJ

1.3统计学分析两组测量数据采用SPSS22.0软件进行分析。配对t检验用于检测同组左右侧同一测量项目的差异，独立t检验用于分析不同组同一测量项目之间差异。

2　结果

2.1关节窝及关节结节测量结果病变组和对照组两组组内左右侧关节窝及关节结节测量项目无统计学差异（P＞0.05）。数据统计结果显示，与对照组相比骨性Ⅱ类高角组关节窝前后径显著增加，关节窝高度显著减低（P＜0.01）；关节窝顶骨质显著增厚（P＜0.01）；关节结节高度降低、后斜面角减小（P＜0.05)（表2）。

2.2关节间隙测量结果病变组和对照组关节间隙组内左右侧配对t检验结果显示：骨性Ⅱ类高角组除矢状前间隙外，其余测量项目均未发现统计学差异（P＞0.05）。组间同侧对比结果显示冠状内侧间隙增大、外侧间隙减小（P＜0.05）。矢状向关节后间隙减小，而关节上间隙及前间隙都明显增加（P＜0.05）（表3）。

表2　关节窝测量和分析结果（±s）Tab 2　CBCT measurements and analysis of glenoid fossa（±s）

表2　关节窝测量和分析结果（±s）Tab 2　CBCT measurements and analysis of glenoid fossa（±s）

**：P＜0.01，*：P＜0.05

项目　病变组　对照组　两试验组同侧独立t检验P值左侧　右侧　总计　左侧　右侧　总计　左侧　右侧　总计前后径/m m　1 8.1 8±1.5 1　1 8.9 3±3.0 6　1 8.5 6±2.4 1 1 6.5 8±2.0 0　1 6.5 2±2.0 7　1 6.5 5±2.0 1　0.0 1 3**　0.0 1 1*　0.0 0 0**内外径/m m　2 3.5 8±1.5 8　2 3.7 5±1.7 0　2 3.6 6±1.6 1 2 3.3 6±2.2 9　2 2.5 8±2.0 2　2 2.9 7±2.1 7　0.7 4 4　0.2 8 9　0.1 3 8高度/m m　5.0 4±1.2 8　5.1 3±1.0 8　5.0 8±1.1 7　6.1 7±1.0 3　5.9 7±1.0 5　6.0 7±1.0 3　0.0 0 8**　0.0 2 7*　0.0 0 0**结节高/m m　5.7 8±1.2 7　5.5 1±1.5 1　5.6 5±1.3 8　6.4 6±1.2 9　6.5 2±1.2 3　6.4 9±1.2 4　0.1 3 0　0.0 4 2　0.0 1 0*结节后斜面角/° 4 0.3 2±1 0.2 9　4 0.2 2±9.6 5　4 0.2 7±9.8 2 4 5.0 7±9.2 7　4 5.4 7±8.6 1　4 5.2 6±8.8 1　0.1 6 7　0.1 0 5　0.0 3 1*窝顶厚/m m　1.0 2±0.1 7　1.1 0±0.3 3　1.0 6±0.2 7　0.8 1±0.2 1　0.7 9±0.1 9　0.8 0±0.2 0　0.0 0 3**　0.0 0 2**　0.0 0 0**

表3　关节间隙测量和分析结果（±s）Tab 3　CBCT measurements and analysis of joint space（±s）

表3　关节间隙测量和分析结果（±s）Tab 3　CBCT measurements and analysis of joint space（±s）

**：P＜0.01，*：P＜0.05

项目　病变组　对照组　两试验组同侧独立t检验P值左侧　右侧　总计　左侧　右侧　总计　左侧　右侧　总计L S/m m　1.8 8±0.7 9　1.6 1±0.5 7　1.7 5±0.6 9　2.2 4±0.6 7　2.0 8±0.6 1　2.1 6±0.6 3　0.0 1 3**　0.0 2 6*　0.0 1 3*M S/m m　2.7 2±0.7 0　2.6 2±0.8 6　2.6 7±0.7 7　2.1 5±0.5 2　2.1 3±0.5 2　2.1 4±0.5 1　0.7 4 4　0.0 5 7　0.0 0 2**A S/m m　2.3 2±0.6 9　2.1 2±0.4 5　2.2 2±0.5 8　1.8 3±0.4 3　1.9 3±0.4 5　1.8 8±0.4 4　0.0 0 8**　0.0 1 5*　0.0 0 2**S S/m m　2.6 5±0.6 9　2.4 4±0.9 7　2.5 5±0.8 3　2.1 9±0.5 0　2.0 2±0.3 7　2.1 1±0.4 4　0.1 3 0　0.1 0 3　0.0 0 8**P S/m m　2.3 5±0.9 2　2.5 7±0.9 0　2.4 7±0.9 0　2.7 9±0.6 0　2.6 2±0.6 8　2.7 0±0.6 4　0.0 0 3**　0.0 3 0*　0.0 3 5*

2.3髁突测量结果病变组和对照组髁突内左、右侧配对t检验无统计学差异（P＞0.05）；骨性Ⅱ类高角组髁突前后径、高度减小（P＜0.05）；水平角、髁突前斜面宽度及后斜面角增加（P＜0.05）（表4）。

表4　双侧髁突测量和分析结果（±s）Tab 4　CBCT measurements and analysis of condyle（±s）

表4　双侧髁突测量和分析结果（±s）Tab 4　CBCT measurements and analysis of condyle（±s）

**：P＜0.01，*：P＜0.05

项目　病变组　对照组　两试验组同侧独立t检验P值左侧　右侧　总计　左侧　右侧　总计　左侧　右侧　总计前后径/m m　6.5 8±0.9 7　7.1 0±1.1 4　6.8 4±1.0 8　7.5 2±1.3 2　7.5 5±1.2 8　7.5 3±1.2 8　0.0 2 5*　0.0 3 6**　0.0 2 0*前斜面宽/m m　4.0 1±0.8 4　4.1 9±1.0 7　4.1 0±0.9 5　6.4 4±1.3 6　6.3 0±1.0 4　6.3 7±1.1 9　0.0 0 1**　0.0 0 6**　0.0 0 0**后斜面宽/m m　4.7 2±1.4 1　5.1 7±1.1 7　4.9 5±1.3　4.2 8±0.9 3　4.6 2±1.1 7　4.4 5±1.0 6　0.3 8 9　0.2 6 0　0.1 5 2前斜面角/°　3 7.1 6±1 0.4 9　4 0.7 8±1 0.6 5　3 8.9 7±1 0.5 7　4 3.2 2±8.6 3　4 3.8 0±8.5 8　4 3.5 1±8.4 8　0.0 7 5　0.3 6 9　0.0 5 5后斜面角/°　3 3.6 7±6.7 3　2 9.8 5±7.6 8　3 1.7 6±7.3 7　3 6.0 0±6.1 6　3 6.8 1±6.0 9　3 6.4 1±6.0 5　0.3 0 2　0.0 5 0　0.0 0 6**髁突高/m m　1 4.9 1±2.9 2　1 4.6 6±2.5 4　1 4.8 4±2.7 0　1 6.7 0±1.9 5　1 5.8 8±2.9 5　1 6.2 9±2.6 4　0.0 0 5**　0.0 2 5*　0.0 0 9**内外径/m m　1 7.1 7±2.7 7　1 7.3 4±2.5 8　1 7.2 5±2.6 3　1 6.9 1±1.9 5　1 6.1 4±3.5 4　1 6.5 4±2.8 4　0.7 5 8　0.2 6 5　0.2 7 6水平角/°　3 3.0 3±1 0.0 8　3 0.0 3±9.7 4　3 1.5 7±9.8 7　2 5.2 9±5.7 7　2 5.4 9±5.3 9　2 6.5 7±6.8 8　0.0 0 8**　0.0 1 5*　0.0 1 8*半径距/m m　5 2.0 1±2.2 6　5 2.8 0±2.8 0　5 2.4 1±2.5 4　5 2.1 8±3.3 3　5 1.8 9±3.5 3　5 2.0 4±3.3 9　0.8 5 8　0.4 1 4　0.6 1 7

3　讨论

3.1研究方法和研究对象选择Marque[5]的研究证实CBCT检测髁突骨质缺损的准确性高达72.9%～87.5%。本研究采用CBCT作为研究手段，通过软件重建后在三维立体图像精确定位可实现TMJ定性及定量测量，分析骨性Ⅱ类高角TMJOA骨性结构特点，为临床诊断提供参考。并且，研究对象的年龄平均值(23.80±4.29)岁，这样避免了生长发育对正常TMJ形态的影响。

3.2关节改变

3.2.1关节窝形态改变颞下颌关节窝是TMJ的一个重要组成部分，由关节窝和颞骨的关节结节共同组成，关节结节是关节窝前部的骨质隆起部分，结节倾斜角在下颌运动过程中决定了髁突运动轨道[6]。有研究发现关节窝骨质出现异常变化常见于TMJ发生退行性变化的TMJOA患者[7-8]。正常关节窝顶部骨质厚度较为恒定，不因年龄、种族、髁突形态及牙列情况而改变[9]。Katzberg等[10]发现不可复性关节盘移位产生的异常压力会使关节窝骨质变厚。Tsuruta[1]应用多层螺旋CT研究认为TMJOA组关节窝顶部骨质比对照组变厚。本研究结论得出骨性II类高角组关节窝顶部骨质显著厚于正常对照组，与Katzberg和Tsuruta研究一致，这很可能是颞下颌关节对异常压力的反应结果。姚霜[4]发现高角骨性Ⅱ类错颌成年患者伴有低而平缓的关节窝，而低角组患者伴有高而陡的关节窝。本研究发现TMJOA关节窝矢状向高度降低，并且前后径比对照组明显增大。白果[11]对严重 TMJOA患者关节区测量发现关节窝矢状向高度降低，与本研究结果一致。

3.2.2关节间隙改变CBCT通过测量TMJ不同参考层面的关节间隙数值可计算髁突在关节窝中的相对位置并间接反映TMJ内部非骨性结构。Dias等[12-13]发现可复性关节盘移位是TMJOA的一个危险因素。关节盘前移位不仅会引起髁突结构发生改变，还可造成关节间隙改变，致双侧TMJOA髁突多位于关节窝后位[14]。因此本研究结果发现骨性II类高角TMJOA组关节前间隙增大，上间隙与后间隙减小可能与关节盘前移位、髁突居关节窝矢状向后位有关。正常TMJ髁突在关节凹内位置并不全部居中，目前研究认为其位置有变异，主要在关节凹中位，但是也存在部分靠前或者偏后的情况。本试验结果提示可以通过CBCT测量关节间隙间接判断髁突位置，但是因髁突在关节窝相对位置变异较大，认为该方法只是一个辅助手段。

3.2.3髁突改变TMJ形态一生都因关节区应力分布变化发生改建。正常的TMJ形态功能需要生理范围内适当的机械力刺激维持，但是超过生理适应范围内的过大应力会影响TMJ正常改建，严重时甚至出现局部吸收、结构破坏[15]。Lim[16]认为在矢状方向上退行性骨质变化主要出现在髁突关节面前部，其次为髁突表面中部，髁突后部骨质病变相对较少。与Lim相反，Cevidanes[17]对169例关节拍摄CBCT，得出TMJOA不会影响髁突前斜面的结论。本研究发现髁突前斜面宽度及髁突后斜面角减小。当TMJOA处于严重阶段时，髁突原本光滑圆润的外形因为大量的骨质破坏变得不规则扁平，以致高度会显著降低。有研究对单侧颞下颌关节发生退行性改变的患者双侧TMJ进行对比测量，发现TMJOA晚期髁突骨质严重破坏[11]，与本研究得出的病变组髁突高度显著降低的结果一致。Kurita[18]应用MRI对TMD髁突水平角改变研究发现，髁突出现缺损时尤其是髁突内极磨损时水平角显著增大，与本研究一致，但是Lee[19]认为髁突水平角的增加与关节结节的磨损密切相关，而同髁突形态改变无关。

综上所述，骨性II类高角TMJOA患者的颞下颌关节在关节窝、关节间隙、髁突等关节结构方面在CBCT影像中会有不同的表现，这提示正畸医师在临床上对骨性Ⅱ类高角型患者的颞下颌关节状况应给予密切关注。在治疗骨性Ⅱ类高角错颌畸形时应充分考虑颞下颌关节的结构，判断是否存在颞下颌关节骨关节病，对于颞下颌关节结构存在的异常改变应引起重视，必要时应先进行颞下颌关节治疗之后再正畸，对于骨破坏严重的骨关节病患者，先考虑手术治疗，正畸治疗需谨慎。

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