肝肺吸虫病误诊为胆管细胞癌1例

熊坤　彭慈军　刘尧　王心　李阳　谢万桃　杨秀智　谭阳

肺吸虫病是一种人兽共患的自然疫源性寄生虫传染病，其病原体为并殖吸虫，又称肺吸虫[1]。我国各省、市、区均有该病存在（除西藏、新疆、内蒙古、青海和宁夏外）。人由于进食了含有囊蚴的溪蟹、蝲蛄等食物，囊蚴进入胃肠道后在消化液作用下脱囊而出，穿过肠壁进入腹腔发育为童虫，在人体组织与器官内移行、寄居引起组织损伤[2-3]。目前该病临床少见，现将1例肝肺吸虫病误诊为胆管细胞癌的患者报道如下。

患者女，53岁。因“上腹部不适1个月”于2016年12月2日以“胆管癌”收入本院肝胆外科。患者1个月前无明显诱因下出现剑突下疼痛不适，呈阵发性隐痛，无放射至腰背部、肩背部，余无不适；就诊于贵州省铜仁市印江县人民医院，行CT检查考虑左肝叶占位性病变，胆管癌可能性大，遂至本院就诊。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认曾进食过生或不熟的蟹、蝲蛄等食物，近5年一直居住于贵州省铜仁市印江县山区，无外地居住情况。查体：剑突下腹轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，余未见特殊。

患者入院后完善相关检查，血常规：WBC 5.80×109/L，中性粒细胞1.45×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值2.38×109/L，RBC 3.49×1012/L，Hb 101g/L；CA125 47U/ml；肝功能：ALT 176U/L，谷氨酰转肽酶109U/L；白蛋白36.3g/L，白球比例0.92；HBsAb阳性、HBeAb阳性、HBcAb阳性。胸部X线检查：未见明显异常；彩色超声检查：肝左叶见多个不均质低回声团，较大者约53mm×38mm，边界不清，内见不规则液性暗区，透声差，团块内实质性部分见点状血液信号，考虑肝左叶不均质低回声团，肝实质占位性病变？肝脓肿？腹部CT检查（图1）：肝左叶病变，肿瘤性病变（如肝内胆管细胞癌），感染性病变（脓肿）。腹部MRI检查（图2）：肝左叶多发异常信号，肝左叶前方、肝门部及腹膜后多发淋巴结增大。胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。入院诊断为左肝叶占位，胆管细胞癌？

图1　腹部CT检查所见（肝左叶见不规则团块及片状低密度影，密度不均，边缘模糊，增强扫描不均匀强化，局部肝轮廓稍突出，部分肝内胆管轻度扩张，侧心膈角、肝门部及脊柱前大血管旁多发结节）

图2　腹部MRI检查所见（肝左叶见多发团片状短T1长T2信号，边界不清，信号不均，肝左叶前方、肝门部及腹膜后见多发肿大淋巴结影）

患者完善相关术前检查，排除手术禁忌证后行开腹胆囊切除+左半肝切除+区域淋巴结清扫术。术中见网膜与肝脏存在粘连，左半肝色泽暗红、表面凹凸不平、质地较硬，突出包块呈灰白色，且侵犯膈肌、心包，肝门部淋巴结肿大并融合。术后切开包块见黄白色浑浊脓液流出，肿块呈灰白色、质地脆。术中送冷冻病理活检未见肿瘤细胞。术后肝组织病理学检查（图3）：胆囊黏膜粗糙，大网膜扪及结节2枚，肝组织局部见肝内胆管扩张，管壁增厚，管腔内见大量灰白色坏死组织。诊断：肝肺吸虫病，病变累及大网膜及胆囊外膜。患者术后口服吡喹酮片（北京紫竹药业有限公司）抗寄生虫治疗，25mg/kg体重，3次/d。复查胸部CT：双肺下叶及左肺上叶见条索状、小斑片状密度增高影；纵隔淋巴结增多，部分轻度增大。头颅MRI：左尾状核软化灶。患者术后恢复可，无并发症发生，一般情况稳定后出院。

讨论肝肺吸虫病可发生于任何年龄段，进食溪蟹、蝲蛄等食物后发病率高，与该寄生虫感染途径相吻合。本例患者虽然无溪蟹、蝲蛄等进食情况，但后期追问病史得知患者既往长期居住山区，存在感染高危因素。肺吸虫多感染肺部组织，肺外组织感染少见，但肝肺吸虫病患者中，出现肺部表现不多见，却多表现为消化道症状，故容易忽略，导致误诊。该例患者以上腹疼痛不适就诊，无明显呼吸道异常表现，入院常规胸部X线检查无特殊，故导致其误诊。邵向云等[4]报道，嗜酸性粒细胞与血沉的升高，以及白球比倒置可作为一种潜在信号，对肺吸虫感染起到一定提示作用。患者入院完善血常规及血生化等相关检查，血常规未见明显WBC及中性粒细胞升高情况，结合患者无畏寒、发热等感染表现，故不考虑肝内存在感染病灶，且患者肝功能存在轻度异常，容易造成误诊。

该例患者入院后行CT、MRI及彩色超声检查均提示左肝叶占位性病变，边界不清，密度不均，强化不均并伴有肝内胆管扩张、多发淋巴结肿大等情况，均倾向于胆管细胞癌特征，究其原因可能与该病少见，影像科医师缺乏完整病史参考资料有关。有学者认为，MRI增强扫描见网格样强化是肝肺吸虫病变较重要的特征性影像改变之一[5]，超声造影见隧道样坏死也需高度怀疑[6]。考虑到肺吸虫的游走性致病特点，笔者认为，影像学对其诊断困难，需结合病史资料综合考虑，病灶部位、大小及侵犯程度可提供重要信息，并对治疗方案的选择起到指导作用[7-8]。

病理活检为诊断肺吸虫病金标准，只要在病变组织中存在肺吸虫体或虫卵，即可确诊；如未见虫体或虫卵，只要具备以下特点亦可明确诊断：（1）含有凝固性坏死的多房性小囊腔或坏死腔穴形成；（2）在坏死物中查见较多夏科-雷登晶体；（3）大量嗜酸性粒细胞浸润。该例术前未行相关免疫学检查，故按肝内胆管细胞癌行手术治疗。术后组织病理活检发现大量夏科-雷登晶体、虫体穿行所致窦道、大量嗜酸性粒细胞浸润及组织广泛坏死。

文献报道，口服吡喹酮及硫双二氯酚1～2个月后肺吸虫病患者临床症状及各项实验室指标均会得以改善[9-13]。有学者认为，病灶单发局限且直径＞5cm时，为避免肝组织继续被破坏可行病灶清除术[14]；若病灶能完全清除，可不作药物治疗。结合本例患者术后胸部CT及颅脑MRI检查结果，不排除颅脑、肺部及纵隔淋巴结感染的情况。笔者认为，由于肺吸虫童虫在组织器官内移行引起组织损伤的致病特征，虽完全清除病灶，但是否存在其它部位的感染并不明确，故术后药物治疗是必要的。

肝肺吸虫病临床表现多样，缺乏特异性，故诊断极其困难，易误诊[15]。分析其原因主要有：（1）肝肺吸虫病临床少见，缺乏典型的临床症状；（2）临床医师对肝肺吸虫病认识不足，相关报道较少，易被忽视；（3）实验室检查及影像学表现缺乏特异性；（4）受传统观念影响，认为肺吸虫不会寄生于肝组织；（5）患者呼吸道症状轻，甚至无特殊，胸部X线平片亦无特异性改变，往往与其他疾病临床表现相似。

笔者认为肝肺吸虫病极容易与肝癌及肝脓肿相混淆，为避免误诊，可从以下几点进行鉴别：（1）患者往往具有进食溪蟹、蝲蛄等情况，或长期居住偏远山区及家族中有类似病例发生；（2）患者存在明显嗜酸性粒细胞、血沉升高情况；（3）患者既往无肝炎病史，影像学检查提示肝内存在囊实性占位性病变，甲胎蛋白阴性；（4）肝脏占位病变伴有肝损伤，以ALT升高及白球比倒置为主要表现。

综上所述，肝肺吸虫病是由肺吸虫感染所致的寄生虫病。由于肺吸虫的生物特性，导致肝肺吸虫病患者的影像学及临床表现多变，缺乏特征性，加之临床相对少见，医师对其认识不够，极易发生误诊与漏诊。为提高诊断准确率，临床医师应加强对肺吸虫病的认识，询问病史时需仔细、认真，对存在嗜酸性粒细胞、血沉升高及白球比倒置者应高度怀疑。若诊断困难，病灶较大，组织损伤较重者，可优先考虑手术切除，病理活检明确诊断。

图3　术后肝组织病理学检查所见（a：箭头示肺吸虫在肝组织中穿行所致窦道；b：箭头示肝组织广泛坏死；c：箭头示夏科-雷登结晶；d：肝组织中大量嗜酸性粒细胞浸润；HE染色，×200）

[1]毛小青,居红珍．肺吸虫合并肝肺吸虫1例报道[J]．医药前沿,2013,5(15)：321．

[2]朱霞,杨丽,唐红．肝肺吸虫病误诊为肝脓肿1例[J]．临床荟萃,2016,31(10)：1144-1146．

[3]陈鲧,柳建发．检查和诊断肺吸虫病应注意的几个问题[J]．地方病通报,2001,16(3)：92-93．

[4]邵向云,刘明达,应子勇,等．卫氏并殖吸虫所致肝病的临床特征与鉴别诊断[J]．中华传染病杂志,1996,14(4)：242-243．

[5]吴筱芸,付凯,赵世煜,等．肝肺吸虫病MRI检查1例报告[J]．实用放射学杂志,2000,16(10)：593-596．

[6]马琳,凌文武,卢强,等．肝肺吸虫病的超声造影特点分析[J]．生物医学工程与临床,2016,20(4)：364-368．

[7]王小鹏,陈卫霞,伍东升,等．肝肺吸虫病的多层螺旋CT诊断与鉴别诊断[J]．四川大学学报(医学版),2010,41（3）：542-544．

[8]吴天斌,张文伟,胡祥华,等．肝肺吸虫病的MRI表现[J]．医学影像学杂志,2014,24(1)：80-82．

[9]Xu HZ,Tang LF,Zheng XP,et al．Paragonimiasis in chinese children：58 cases analysis[J]．Iranian journal of pediatrics,2012,22(4)：505．

[10]Liu F,Zhang J,Lei C,et al．Feasibility of laparoscopic major hepatectomy forhepaticparagonimiasis：twocasereports[J]．Medicine,2016,95(38)：e4939．

[11]Lu C,Hu Y,Chen W．Characteristic MR and CT imaging findings of hepatobiliaryparagonimiasisandtheir pathologic correlations[J]．Acta Radiologica,2012,53(5)：481-484．

[12]郝瑞安,王德华．肝肺吸虫病误诊肝癌1例[J]．肿瘤预防与治疗,2008,21(2)：231-232．

[13]刘武剑,何伟,高鸿哲,等．斯氏肺吸虫导致肝损伤2例报告[J]．寄生虫病与感染性疾病,2009,7(3)：174-175．

[14]董烈斌,王学汉．肝肺吸虫病1例诊治分析[J]．肝胆外科杂志,2008,16(1)：52-53．

[15]邵向云．肝型并殖吸虫病的临床特点及误诊分析[J]．中国人兽共患病杂志,2003,19(5)：133-133．