加速康复外科理念用于肝囊型肝包虫病外囊剥离手术治疗的效果观察

刘学军　木尼热丁·艾则孜　张新龙　陈智全　买买提江·喀斯木　陈剑

自从本世纪初丹麦Kehlet教授提出加速康复外科理论后[1]，加速康复外科理论在骨科、结直肠肿瘤及肝胆胰腺肿瘤治疗方面的运用均取得了成功，并出现各专业的相应指南和共识[2]。肝包虫病属于地域分布性疾病，在我国的西部及西北部等卫生条件相对较差的牧区较多见。肝囊型包虫病的治疗方式主要为手术治疗，目前手术方式有内囊摘除术和外囊剥离术两种[3]。通过完整外囊剥离从而完整清除包虫病灶，可以解决术后复发、胆瘘、感染等内囊摘除术带来的棘手问题，但是肝包虫病外囊剥离术手术难度大于内囊摘除术，手术时间长于内囊摘除术[4]。基于此，本研究将加速康复外科理念应用于肝囊型肝包虫病外囊剥离术的治疗过程，观察其是否有助于患者术后快速康复、缩短住院时间，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选取2016年12月至2017年9月新疆阿克苏地区第一人民医院普外科收治的拟行外囊剥离术治疗的肝囊型肝包虫病患者70例。纳入标准：肝功能Child-Pugh A级，无绝对手术禁忌证，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：合并有其他脏器包虫、泡型肝包虫病患者；术前血糖未获得良好管理控制的糖尿病患者、严重心肺功能异常患者。采用计算机产生随机数字法将患者随机分成加速康复组和传统对照组，各35例。两组患者性别、年龄、ASA分级、合并疾病、BMI等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经新疆阿克苏地区第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意书并签署知情同意书。

表1　两组患者性别、年龄、ASA分级、合并疾病、BMI比较

1.2方法两组患者均由同一治疗组医师采用外囊剥离术治疗并随访。加速康复组患者按照加速康复外科理念[5]进行围术期处理。传统对照组患者按照常规进行围术期处理。两组患者在术后4周内接受门诊或电话随访。1.2.1加速康复组患者术前禁食6h、禁水2h，术前口服250ml含糖液体（如5%葡萄糖液）。术后1周内接受以选择性的非甾体类镇痛抗炎药物为基础的规范镇痛治疗。患者术前不进行机械性胃肠道准备；术中不留置胃肠减压管，术中注意保温，保持患者体温正常，以加温消毒液消毒及温热0.9%氯化钠溶液冲洗术区；围术期液体输入坚持目标导向性原则，术中尽量不留置或少留置腹腔引流管；术后6h开始进食流质食物，术后24h恢复正常饮食，鼓励患者麻醉清醒后早期下床活动；术后第1天拔除导尿管，腹腔引流管在无胆漏情况下于术后1～2d内拔除。详细措施见表2。

1.2.2传统对照组采取传统普外科腹部手术胃肠道准备方法及术后处理，如术前禁食12h、禁水6h，术前灌肠，术后肛门排气后进食，术前留置胃肠减压管与导尿管，术中常规留置腹腔引流管，液体入量按传统补液模式进行等。

1.3出院标准患者生命体征稳定，无手术部位感染迹象，切口愈合良好，饮食、睡眠正常，肛门排便、排气正常，肝功能等器官功能正常，生活自理。

1.4观察指标观察并比较两组患者（1）手术时间、术中出血量、术中与术后输血情况；（2）手术前（术前1d）后（术后1d）血清C反应蛋白（CRP）、TNF-α、降钙素原（PCT）及空腹血糖水平；（3）术后下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、住院天数等。

表2　加速康复组患者的围术期处理措施

1.5统计学处理应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术中与术后输血情况比较见表3。

由表3可见，两组患者手术时间、术中出血量、术中及术后输血情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表3　两组患者手术时间、术中出血量、术中与术后输血情况比较

2.2两组患者手术前后血清CRP、TNF-α、PCT及空腹血糖水平比较见表4。

表4　两组患者手术前后血清CRP、TNF-α、PCT及空腹血糖水平比较

由表4可见，两组患者手术前CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；加速康复组患者术后CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平均低于传统对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3两组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、住院天数比较见表5。

表5　两组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气时间、住院天数比较

由表5可见，加速康复组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气时间均早于传统对照组（均P＜0.05），住院天数少于传统对照组（P＜0.05）。

3　讨论

包虫病又称棘球蚴病，是细粒棘球绦虫的幼虫感染人体所致的疾病。该病为人畜共患病，是各畜牧区常见的寄生虫感染性疾病。在我国以新疆、西藏、青海、宁夏、甘肃、内蒙古等西部地区的农村和牧区流行比较严重[6]。笔者所在的新疆阿克苏地区也是肝包虫病的高发区。肝包虫病确诊后手术治疗是首选治疗方法。传统的肝包虫治疗方法主要是手术取出内囊，缩小外囊残腔，但易出现术后复发、残腔和胆漏等[2]。彭心宇[7]报道了改进外囊完整剥离术，将外囊完整从肝组织剥除，达到消灭残腔，避免感染及胆瘘发生的目的，从根本上降低了复发和胆瘘的可能。该术式的重点是需要充分解剖显露病灶部位，并找到包虫外囊与肝脏之间的间隙，并沿此间隙分离、剥除，所以手术难度与手术时间较长，手术所致创伤应激反应较大。因此本研究引入加速康复外科理念，多模式的围术期管理策略，目的在于通过合理的管理方案减少手术应激来加速患者术后康复，将其运用于肝囊型肝包虫病外囊剥离术治疗过程中，观察这些具有循证医学支持的优化措施是否能够降低肝包虫病手术的围术期应激，缩短住院时间，助于患者快速康复。

血清CRP、TNF-α及PCT是常用的患者术后炎症及感染检测指标[8-10]，而空腹血糖水平也一定程度地反映出机体应激及胰岛素抵抗情况[11]。本研究结果显示，两组患者手术前CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平比较差异均无统计学意义；加速康复组患者术后CRP、TNF-α、PCT、空腹血糖水平均低于传统对照组，差异有统计学意义。这说明，运用以非甾体类抗炎镇痛药物为基础的合理镇痛，不常规留置胃肠减压管，缩短患者禁食时间及早期进食对于降低肝包虫病患者应激反应及改善胰岛素抵抗发挥有效作用。且本研究结果还显示，加速康复组患者术后肛门排气早于传统对照组。不留置或者减少留置腹腔引流管时间有助于患者实现早期下床活动，同时也未增加腹腔积液感染机会。

终上所述，本研究结果显示，加速康复外科理念应用于肝囊型肝包虫病外囊剥离术治疗中可以有效降低患者围术期应激反应与炎症反应，有助于患者快速康复。

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