肠系膜裂孔型腹内疝的临床及影像学诊断价值

宋扬 张泳华 陶芳 王燕 图爽 许剑

【摘要】 目的 探討肠系膜裂孔型腹内疝的临床与影像学表现。方法 回顾性分析经手术证实的14例肠系膜裂孔型腹内疝患者的临床与影像学表现。结果 14例患者均经手术证实， 一般临床表现为腹胀腹痛， 伴有恶心、呕吐等肠梗阻症状， 术中见肠系膜根部有缺损， 为长约2.5～4.0 cm的裂孔， 平均3.0 cm， 经裂孔疝入的小肠形成闭袢， 3例合并小肠坏死， 1例合并系膜扭转及中毒性休克。CT表现为中上腹部平行排列肠管6例， 簇状排列5例， “M”型或“C”型肠袢3例， 肠管均见积液扩张；小肠肠管管壁增厚2例， 肠系膜血管呈缆绳征10例， 束带征3例， 漩涡征1例， 横结肠向后方移位1例， 降结肠向外侧移位1例， 左侧肾脏受压向后移位1例， 胰腺向后方移位1例， 十二指肠移位3例。结论 肠系膜裂孔型腹内疝一般以腹胀腹痛等急腹症为首发症状， CT表现为异常排列的肠管， 可见伴有肠管积液扩张， 并具有占位效应， 肠系膜血管呈缆绳征、漩涡征， 熟悉掌握肠系膜裂孔型腹内疝的临床与影像学表现， 对提高肠系膜裂孔型腹内疝的术前诊断， 指导临床治疗， 把握手术时机有重要意义。

【关键词】 肠系膜裂孔型腹内疝；CT；肠梗阻； 诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.010

【Abstract】 Objective To discuss the clinical and imaging findings of mesenteric fracture of intra-abdominal hernia. Methods The clinical and imaging findings of 14 patients with mesenteric fracture of intra-abdominal hernia confirmed by surgery was retrospectively analyzed. Results 14 cases were confirmed by surgery， the general clinical manifestations were abdominal pain， nausea and vomiting and other symptoms of bowel obstruction. During the operation， there was a defect in the mesenteric roots， a hole about 2.5～4.0 cm， with an average of 3.0 cm. The small intestine formed a closed loop through the hiatal hernia， 3 cases had intestinal necrosis， and 1 case had mesangial torsion and toxic shock. CT showed upper abdomen parallel arrangement of intestine in 6 cases， clustered arrangement in 5 cases， "M" or "C" type intestinal loop in 3 cases， and fluid expansion could be seen in intestine； intestinal wall thickening in 2 cases， mesenteric vascular cable sign in 10 cases， bundles sign in 3 cases ， whirlpool sign in 1 case， transposition of the transverse colon to the rear in 1 case， descending colon to the lateral displacement in 1 case， left renal compression in the backward displacement in 1 case， pancreas in the posterior displacement in 1 case， duodenal displacement in 3 cases. Conclusion The mesenteric fracture of intra-abdominal hernia is usually characterized by abdominal distention， abdominal pain and other acute abdomen as the first symptom. CT is characterized by an abnormal arrangement of intestinal tube. It can be seen with intestinal effusion expansion and occupying effect. Mesenteric vessels are cable sign and whirlpool sign. Familiarity with the clinical and imaging features of mesenteric fracture of intra-abdominal hernia is of great significance for improving the preoperative diagnosis， guiding clinical treatment and grasping the timing of operation.

【Key words】 Mesenteric fracture of intra-abdominal hernia； CT； Intestinal obstruction； Diagnosis

腹内疝在临床上是一种少见疾病， 占肠梗阻病因不超过6%[1]， 易形成闭合肠袢， 导致肠绞窄、肠坏死， 进而危及生命， 但因临床表现缺乏特异性， 术前诊断率不高。本文回顧性分析本院手术证实的肠系膜裂孔型腹内疝14例患者的临床及影像资料， 分析肠系膜裂孔型腹内疝的临床及影像学表现， 探讨CT对肠系膜裂孔型腹内疝的诊断价值， 提高对肠系膜裂孔型腹内疝的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析本院2002～2016年经手术证实的14例肠系膜裂孔型腹内疝患者的临床及影像资料。其中男10例， 女4例；年龄20～87岁， 平均年龄44.5岁。临床症状一般为腹胀腹痛、阵发性或持续性绞痛、进行性加重， 部分患者伴有恶心、呕吐， 停止排气、排便， 体征表现为腹部压痛、反跳痛、肌紧张， 部分患者有肠鸣音亢进。14例患者中， 8例术前临床诊断为急性肠梗阻， 2例诊断为急性腹膜炎， 只有4例影像诊断为腹内疝合并肠梗阻。

1. 2 检查方法 采用Siemens Somation Sensation 16排及GE Lightspeed 64排螺旋CT扫描机， 患者均进行腹部平扫， 3例患者行增强扫描， 扫描参数：螺距1.375， 层厚5 mm， 薄层重建层厚0.625 mm ， 管电压120 kV， 管电流350～470 mA。对比剂为碘佛醇（320 mgI/ml）， 70 ml， 经肘静脉注射， 速率3.5 ml/s， 扫描时相：动脉期35 s， 门脉期75 s， 平衡期180 s。扫描范围自膈顶至盆底， 所得增强扫描图像， 进行组织器官的多平面重建（MRP）及血管最大密度投影（MIP）重建。

2名有经验的具备副主任及主任医师资格的医生对所得临床及影像资料共同进行分析、判断。分析的征象包括：①是否存在肠管排列异常；②小肠肠管管径>3 cm[2]， 结肠肠管管径>5 cm， 判定为肠腔扩张， 提示肠梗阻；③小肠肠壁厚度>3 mm， 考虑为肠壁增厚[2]， 肠壁增厚、黏膜下积气， 提示肠缺血；④肠系膜血管的走形、位置、密度变化， 肠系膜血管旋转>360°， 判定为肠系膜扭转[2]；⑤腹内脏器是否出现移位， 即占位效应。

2 结果

14例患者均经手术证实， 一般临床表现为腹胀腹痛， 伴有恶心、呕吐等肠梗阻症状， 术中见肠系膜根部有缺损， 为长约2.5 ～4.0 cm的裂孔， 平均3.0 cm， 经裂孔疝入的小肠形成闭袢， 3例合并小肠坏死， 1例合并系膜扭转及中毒性休克。

CT表现为中上腹部平行排列6例， 簇状排列5例， “M”型或“C”型肠袢3例， 肠管均见积液扩张；小肠肠管管壁增厚2例， 肠系膜血管呈集缆绳征10例， 束带征3例， 漩涡征1例；横结肠向后方移位1例， 降结肠向外侧移位1例， 左侧肾脏受压向后移位1例， 胰腺向后方移位1例， 十二指肠移位3例。见图1～3。

3 讨论

腹内疝是腹内脏器自原来的位置通过腹腔内正常或异常孔道或裂隙进入腹腔另一间腔或隐窝， 即形成腹内疝， 有部分内疝不在腹腔内。腹内疝是肠梗阻的少见原因， 既往术前诊断率不高， 对腹内疝病理结构的熟悉， 掌握其影像特点， 术前做出明确的诊断， 对指导临床治疗有重要的意义。

Takeyama等[3]学者根据发生的部位不同， 将腹内疝分为十二指肠旁疝、肠系膜裂孔疝、盲肠周围疝、粘连束带疝、吻合口疝等， 其中肠系膜裂孔疝是其较常见类型。小肠系膜裂口疝腹内疝发病机制：肠系膜存在先天或后天缺损， 肠管及肠系膜等经此疝入形成内疝。

腹内疝的结构分3个部分， 由疝囊、疝口、疝内容物组成。疝囊分为真性疝囊及假性疝囊， 真性疝囊是指疝囊具有囊壁结构， 一般由扩大的腹膜隐窝、网膜、肠系膜形成， 而假性疝囊无囊壁结构， 一般发生在腹膜、网膜、系膜存在缺口的情况下[4-6]。真性疝囊囊壁较薄， 一般在CT下不会发现疝囊的直接征象， 疝内容物一般为小肠肠管及其系膜结构， 结肠及其系膜相对少见。疝口的大小及疝内容物， 是否合并肠扭转等因素决定了疝入的肠管能否还纳或形成闭袢进而发生绞窄。

肠系膜裂孔疝形腹内疝的基本影像表现：①异常排列的肠袢。闭袢的小肠肠管， 表现为“U”型、“C”型、“W”型或“M”型肠袢。 位置较固定， 走形不自然， 肠管可以合并管腔扩张， 积液积气等肠梗阻表现；部分患者可自行缓解， 反复发作[7， 8]。本组病例就有1例腹痛腹胀等肠梗阻症状反复发作5年。②具有占位效应。表现为周围结构移位， 如肠管移位， 最常见结肠的移位。实质脏器的移位， 如胰腺移位、血管移位、部分特征性血管的移位， 有助于明确对腹内疝的诊断。③肠系膜血管改变。肠系膜血管可以移位、扭曲， 可呈束带征、缆绳征、梳状征， 如合并肠系膜扭转可呈漩涡征。④腹内疝合并肠缺血的可靠影像表现为肠壁水肿增厚， 肠壁黏膜下积气， 增强扫描肠壁明显强化或轻度强化， 肠系膜模糊， 血管增粗、增多呈梳状征[9， 10]。

本组14例均为肠系膜裂孔型腹内疝， 本组系膜裂孔为2.5～4.0 cm， 平均3.0 cm左右。影像特征表现为中上腹或右下腹肠管异常排列， 由于无真正的疝囊， 部位多变[4]， 形态范围多变， 本组有1例患者短时间内复查CT， 受累肠管的形态范围有较大变化， 肠系膜血管可见束带征、缆绳征及血管移位， 占位效应表现为横结肠的上下移位或背侧移位， 升降结肠内侧移位， 十二指肠空肠区右下移或右侧移， 胰腺及肾脏等腹膜后结构向后移位， 本组有3例合并肠坏死， 在本组病例中坏死的比例是较高的， 这是由于小肠系膜裂孔疝容易发生肠扭转[5]， 增加了肠管缺血坏死的几率。

综上所述， 肠系膜裂孔型腹内疝一般以腹胀腹痛等急腹症为首发症状， CT表现为异常排列的肠管， 可见伴有肠管积液扩张， 并具有占位效应， 肠系膜血管呈缆绳征、漩涡征， 熟悉掌握肠系膜裂孔型腹内疝的临床与影像学表现， 对提高肠系膜裂孔型腹内疝的术前诊断， 指导临床治疗， 把握手术时机有重要意义。

参考文献

[1] Salar O， El-Sharkawy AM， Singh R， et al. Internal hernias： a brief review. Hernia the Journal of Hernias & Abdominal Wall Surgery， 2013， 17（3）：373-377.

[2] 章士正. 小肠影像诊断学. 北京：人民军医出版社， 2006：38-44.

[3] Takeyama N， Gokan T， Ohgiya Y， et al. CT of internal hernias. Radiographics A Review Publication of the Radiological Society of North America Inc， 2005， 25（4）：997.

[4] 顾建华， 孙大林， 钱金娣， 等. 腹内疝的临床与CT表现（附8例分析）. 放射学实践， 2008， 23（7）：778-781.

[5] Doishita S， Takeshita T， Uchima Y， et al. Internal Hernias in the Era of Multidetector CT：Correlation of Imaging and Surgical Findings. Radiographics， 2016， 36（1）：88-106.

[6] Yeung KW， Hsiao CP. Evaluation of acquired pericecal hermia using computed tomography：a case report. J Radiol Sci ， 2013， 38（3）：100-103.

[7] 陳立忠， 陈晓黎， 朱飞， 等. 腹内疝的多层螺旋CT表现及其诊断价值. 医学影像学杂志， 2016， 26（3）：540-542.

[8] 李江琳， 段文飞， 石明亮， 等. 成人先天性肠系膜裂孔疝的诊断与治疗. 中华消化外科杂志， 2017， 16（9）：945-948.

[9] 阮志兵， 焦俊， 闵定玉. 腹内疝的CT诊断（附28例分析）. 临床放射学杂志， 2016， 35（5）：754-758.

[10] 赵然冰， 王旭. 彩超诊断腹内疝并发肠梗阻的临床分析. 医学信息旬刊， 2011， 24（9）：4979-4980.

[收稿日期：2017-11-23]