强化临床技能训练的实践探索

罗辉，林春，沈建箴,2

(福建医科大学，福建 福州 350122 1．临床技能教学中心；2.附属协和医院血液科)

医学教育的主要任务是培养医学生的临床能力和岗位胜任力。《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(教研〔2014〕2号)及《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》(国办发〔2017〕63号)都明确要深化医学教育改革，加强医学人文教育和职业素质培养，提升医学生临床思维和临床实践能力。因此，强化临床技能的实践性教学环节，培养医学生的临床工作能力已势在必行。“早临床、多临床、反复临床”是培养医学生实践能力的重要举措。为顺应医学教育改革的需要，我校在严把实践教学质量关的前提下，通过开设《临床技能学》课程、组织开放训练活动、实施实习岗前培训等方式，对强化临床技能训练的途径和模式进行了实践探索，提高了医学生的实践操作能力。

一、强化临床技能训练的重要性

临床技能实践教学作为医学教育的重要组成部分，是使学生能够将学习的理论知识运用于临床实践，具备独立处理临床基本工作的能力。娴熟的临床技能是合格临床医师不可或缺的，而且需要长期反复训练并不断提升。但是，在目前的医疗环境下，医院开展临床实践教学受到了一定的制约，医学生通过接触患者进行有效的临床技能训练的机会减少，特别是那些可能造成损伤的操作，更不可能在患者身上进行反复训练。因此，必须探讨切实可行的强化临床技能训练的途径和模式，加强医学生的临床技能训练，培养具有良好临床技能、适应社会需求的高素质医学人才。

我校临床技能教学中心(以下简称“教学中心”)成立于2007年，目前已建成了集教学、培训、考核于一体的多功能实践中心。依托教学中心的临床基础实践教学涉及内、外、妇、儿、急救、影像等学科，涵盖病史采集、体格检查、实验室检查、无菌术、外科基本操作、动物手术、影像读片、心电图结果判读及各类穿刺术等基本操作技能。为深化医学教育改革，本着“全程临床技能训练不断线”的理念，通过开设早临床课程、开放实验室、实施实习岗前培训等方式，对学生的临床技能进行强化训练，既充分发挥教学中心技能训练平台的作用，弥补实验课时的不足；又通过运用现代教育技术，开展模拟临床情境的教学，实现学生模拟临床反复训练的需求，实现对临床教学患者资源相对不足、独立操作机会少的有益补充。

二、强化临床技能训练的途径和模式

为培养既有丰富的理论知识又有扎实的临床技能的医学生，教学中心主要从以下三条路径强化对医学生的临床技能培训。

(一)开设《临床技能学》，实施“早临床”培养

医教协同旨在推进医学教育改革与发展，提升医学生解决临床实际问题的能力。针对传统人才培养模式的弊端，教学中心根据《本科医学教育标准》，从临床技能实践教学的整体出发，打破学科壁垒，有机融合职业道德和医患沟通技巧、检体诊断学、外科学基础、实验诊断学等临床技能而开设了《临床技能学》这门创新性课程，注重学生动手能力的培养和临床基本技能的规范操作。目的是使学生尽快树立全面的临床观念，具备良好的沟通技巧、初步的临床思维能力、高尚的职业道德。教学中心从2016年开始在2015级临床医学专业学生中推行这门验证性实验课。临床医学专业(“5+3”一体化)共60学时，安排在第三四学期完成；五年制临床医学专业共18学时，安排在第四学期完成。试行一年后，2016级临床医学专业(含“5+3”一体化和五年制)统一调整为18学时，安排在第三学期完成。课程内容包括病史采集与医患沟通、体格检查、心肺复苏和现场急救技术、无菌知识基础、隔离与防护技术等。由于《临床技能学》具有操作性、实践性、人文性和技艺性强的特点[1]，授课对象为未接触临床课程的大二学生。因此，教学采取教材与视频相结合的方式，教师演示后学生再演练。除病史采集与医患沟通用标准化病人外，其他实验项目都利用仿真人体模型或模具以及虚拟训练系统进行演练。

(二)开放实验室，倡导“多临床、反复临床”

高等医学院校的实验室是培养医学生动手能力、创新能力的重要基地，开放实验室是适应医学教育改革，也是在当下医患关系较为紧张的大背景下，提高学生操作技能、培养合格医学人才的重要途径。

2016年，在保证正常教学的情况下，教学中心在周末及工作日的晚上向全校相关专业学生开放实验室，实行电话或网络预约制。开放实验室设有外科洗手、穿脱无菌手术衣、消毒铺巾、切开缝合、拆线换药、导尿术、静脉穿刺术、胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、心肺复苏术、气管插管术、小儿头皮静脉穿刺术、四步触诊、骨盆测量、听胎音及血尿常规等项目。开放训练活动采用教师示教和学生自主练习相结合的方式。医学因其实践性强的学科特点，必须通过反复的实践，才能练就娴熟的临床技能，才能不断建立和完善正确的临床思维。

(三)充分利用中心资源进行岗前培训

随着维权意识的增强，患者配合临床教学的依从性降低，为避免医疗纠纷，医学生进入临床实习的岗前培训有利于让医学生较快了解实习环境，消除陌生感和恐慌心理，融洽医患关系，而且有利于培养他们的临床思维，提高实习质量[2]。通常情况下，岗前培训是由接收实习生的临床医院执行。受场地、教学设施等条件的限制，培训内容往往侧重医疗规章制度教育、医德医风教育、服务行为规范教育、医疗纠纷的防范与应对、病历书写、院感防控等，而对于临床基本技能这部分内容的培训相对缺乏。

2017年，学校组织临床教师对在校2012级来华留学生进行了为期一周的实习岗前培训。培训形式为观看教学视频、教师讲解并示范、学生练习、教师纠正错误等，培训内容涵盖病史采集、体格检查、外科无菌操作、护理知识与操作以及内科、外科、妇产科、儿科、急救实习规范要求等。教学中心的模拟教学设备提供了模拟临床情境的无医疗风险的训练平台，并利用标准化病人对学生进行病史采集、体格检查等医患沟通环节的综合训练，既强化临床基本技能又提升了临床思维能力，促进学生在较短时间内实现向实习医师的角色转变。

三、强化训练后取得的效果

尽管教学中心实施临床技能培训的新模式时间不长，但却收到了良好的教学效果，学生的综合素质得以不断提升。

(一)转变教学理念，增强临床观念

医学生的临床技能水平是衡量医学院校人才培养质量的重要依据[3]。传统的教学模式导致基础与临床脱节，严重影响医学生临床实践能力的培养。《临床技能学》作为《临床医学导论》的一部分，有利于学生将基础医学理论与实践相结合，尽早接受临床思维能力的培养。这门课程的开设改变了许多教师固有的思维方式，在教学过程中感受到早期临床实践对医学生培养的必要性，深刻体会临床技能培养的渐进性、长期性；而绝大部分学生对临床技能学的内容，特别是心肺复苏术、创伤急救等实用性强的项目表现出浓厚的兴趣，课堂上互动性好。在课后的随机访谈中，90%以上学生表示“早临床”课程有助于对未来的职业活动产生感性认识，能增强他们将来对于医学临床的适应能力；通过“早临床”，还增强了临床医学专业学生的临床观念、规范操作观念及人文关怀理念的形成。

(二)激发和提高了学生的学习兴趣和成绩

实验室开放的实质是通过充分利用和不断挖掘已有的教学资源，构建和完善学生自主学习环境[4]。作为学习主体，学生在开放的实验室可根据自身的需求选择适合的训练项目，以弥补课堂上受学时限制操练机会较少的缺陷。这样的个性化自主学习平台在很大程度上激发了学生的学习兴趣，深受学生欢迎。与往届学生相比较，他们在后续的临床专业基础课程学习及临床见、实习中，操作更规范，准确性和熟练度也得以提升。以实验室开放前后的2012级和2013级七年制临床医学专业学生为例，他们均参加了全国医师资格分阶段考试，对照分析第一阶段技能操作考试的情况可以看到，2012级学生290人、平均分数77.78(标准差5.63)，2013级299人、平均分数83.15(标准差4.98)。经过比较，2013级学生的技能操作成绩明显好于2012级学生(P<0.01)。实践教学表明，开放训练活动能有效提高学生的临床技能操作水平。

(三)提高了学生的临床岗位胜任力

医疗行业的高风险性凸显了实习岗前培训的重要性，除了学习国家相关的医疗法规、加强医德医风教育外，临床基本技能的强化训练至关重要。规范操作和培训后的学生容易取得患者信任，有利于规避医疗纠纷，增强学生自信心。绝大多数临床教师赞同学生的集中岗前培训，他们认为这种形式有利于培训效果的同质化，还能减轻临床工作压力，教学中心拥有的训练平台也有助于针对性的临床技能强化训练，可在较短时间内快速提高学生的技能水平，为临床实习打好基础。从实习医院带教老师的反馈意见看，经过临床技能反复训练的学生适应临床的能力明显优于以往未培训的学生，且操作差错率明显降低，人文关怀、岗位胜任力更强。

四、强化临床技能训练的思考与建议

教学中心利用拥有的临床实践平台，通过开设《临床技能学》课程、开放实验室、岗前培训等方式，对相关专业学生进行反复的临床基本技能的强化训练，在教学质量、学生的实践能力和综合素质方面取得一定成效。但是，随着医学的发展，特别是现代医学模式强调“以患者为中心”的理念不断深入，笔者认为今后应在以下三个方面加以改进：(1)加强医学人文教育。临床技能培训应在学生学习《医学伦理学》《医学心理学》等课程的同时，加大医学人文教育力度，培养富有人文情怀的高素质人才。(2)“早临床”课程的教学方法尚待改进。“早临床”的目的是早期培养良好的职业素养，树立全面的临床观念，初步形成临床思维。因此，可在早期临床实践课程中引入以问题为导向(PBL)等多种教学法，引导学生对临床工作的更多思考，全面提高学生的综合素质。(3)开放训练活动注重以学生为主体，改变目前训练形式较为单一的现象。例如，为调动学习主动性，可以鼓励参加此项训练的学生组建团队，由学生撰写剧本模拟某个灾害现场，经教师审阅后，学生分别扮演不同受伤程度的患者、患者家属、现场施救人员、医疗救护人员等，将临床技能操作与病史采集、医患沟通技巧、团队协作精神的培养相互融合。

“早临床、多临床、反复临床”是21世纪医学教育改革的主流模式[5]。临床技能培养是一个循序渐进的过程，我们将以医学与人文教育相融合的方式，分阶段开展不同内容的临床技能训练，不断探索强化临床技能训练的途径和模式，以达到提高医学生职业素养，最终实现医学人才培养的目标。