贾学峰,马吉安,谭孝华
(1.四川省达州市达川区贝康医院,四川 达州 635000;2.四川省达州市中西医结合医院,四川 达州 635000)
胆结石又称胆石症,是指胆管系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病,在临床上可分为胆固醇型胆结石、胆色素型胆结石及混合型结石,其中以胆固醇型胆结石最为常见[1]。临床研究表明,结石在胆囊内形成后可刺激胆囊黏膜而引发胆囊慢性炎症,或因结石嵌顿于胆囊管及胆囊颈部而引发胆囊急性炎症,严重者可发展为胆囊癌,威胁患者生命安全。腹腔镜保胆取石术是近年来临床用于治疗胆结石的新方法,其通过腹腔镜进入腹腔,采用纤维内镜技术取出胆囊内结石,并能将功能良好的胆囊予以保留,具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快等优点[2]。但保胆取石术后结石的高复发率仍是一个长期困扰临床和患者的棘手问题,也是目前该术式治疗结石病的最大障碍。因此,如何预防或降低保胆取石术后结石复发成为目前临床亟待解决的难点。中医药在治疗胆结石及预防结石复发方面具有独特的优势,其能结合患者术后情况,对患者进行辨证施治和综合调理,降低术后并发症的发生率和结石复发率,快速消除胆囊慢性炎症,促进肝胆功能恢复正常。2015年1月—2016年2月,笔者采用复方利胆排石汤配合腹腔镜保胆取石术治疗胆固醇型胆结石患者33例,疗效较好,现报道如下。
1.1一般资料选择我院上述时期收治的胆固醇型胆结石患者66例,西医诊断标准参照《胆病证治研究》[3]中对胆石症的规定,中医诊断标准参照《中医内科学》[4]中“胆胀”的规定:患者腹部胀满,纳呆,嗳气,恶心,呕吐,不思饮食,进食油腻食物后症状加剧;舌苔薄黄或黄腻,脉弦或数。患者年龄20~70岁,均符合腹腔镜保胆取石术手术指征,胆囊收缩功能>30%,术前胆囊壁厚度不超过4 mm,均自愿参加本次研究,并签署知情同意书。排除合并急性胆囊炎、胰腺炎及胆总管梗阻等病症者,合并严重心、肺、肝、肾及凝血功能障碍者,既往存在上腹部开放手术病史者,过敏体质或对本次用药过敏者,合并精神异常或无法有效配合治疗者。随机分为2组:观察组33例,男19例,女14例;年龄 32~69(45.6±5.1)岁;病程(4.8±0.8)年(6个月~12年)。对照组33例,男20例,女13例;年龄 33~68(44.9±4.7)岁;病程(4.7±0.9)年(5个月~11年)。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。
1.2治疗方法对照组给予腹腔镜保胆取石术治疗,予气管插管全麻,取仰卧位,常规消毒铺巾。建立气腹,以腹腔镜探查胆囊、肝脏及腹腔内其他脏器情况,于脐下5 cm处做1个1 cm的切口并行穿刺,后于胆囊底与肋下缘最近处再做1个1.5 cm的切口并行穿刺,腹腔镜辅助下快速准确的抓取胆囊至体外,解除气腹。缝合胆囊底与切口上方,切开胆囊,切口大小需保证结石无障碍取出。缝合切口外侧及与其相应的腹壁,置入纤维胆道镜,并注入0.9%氯化钠注射液,以及时吸出胆囊内残留的胆汁而使结石得以充分暴露。采用取石网篮取出结石,并将胆囊黏膜上残留的异物彻底清除干净,确认胆囊引流通畅后缝合胆囊切口并将胆囊送回腹腔。再次建立气腹,确认腹腔内无出血和胆汁残留情况后,以0.9%氯化钠注射液清洗腹腔,退出腹腔镜,行切口缝合术。术后行常规补液和抗感染等治疗。观察组手术方法同对照组,并于术后1 d给予复方利胆排石汤口服治疗,组方:金钱草30 g,郁金20 g,赤芍15 g,柴胡、枳实、木香、黄芩、厚朴、法半夏、香附各10 g,甘草、黄连、大黄各6 g。全方以水浓煎,每日1剂,分早晚2次温服,以8周为1个疗程,共治疗1个疗程。
1.3观察指标①临床疗效:参照文献[5]中有关标准制定疗效评估标准。治愈:临床症状体征完全消失,恢复日常生活和工作;显效:临床症状体征明显改善,不影响日常生活和工作;有效:临床症状体征有一定改善,但日常生活和工作受到一定影响;无效:临床症状未得到缓解甚至有加重的趋势。② 胆囊收缩功能:分别测量患者进食脂肪餐前后的胆囊容积,计算治疗前后胆囊收缩功能,胆囊收缩功能=(脂肪餐前容积-脂肪餐后容积)/脂肪餐前容积×100%。③ 胆囊厚度:分别采用B超测定患者治疗前后空腹胆囊壁厚度。④ 胆汁成分检测:分别取2组患者术后1 d和7 d清晨空腹胆汁,采用生化自动分析仪检测胆汁中总胆汁酸、总胆固醇、直接胆红素、间接胆红素及钙离子水平。⑤ 残石率和结石复发率:治疗后,采用B超复查患者残石状况,并对患者进行为期1年随访,统计患者结石复发情况。
2.12组临床疗效比较治疗8周后,观察组总有效率明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。
表1 2组临床疗效比较 例(%)
注:①与对照组比较,P<0.05。
2.22组治疗前后胆囊壁厚度及胆囊收缩功能比较治疗后,2组胆囊壁厚度均显著减少(P均<0.05),胆囊收缩功能均显著改善(P均<0.05),且观察组治疗后胆囊壁厚度和胆囊收缩功能改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后胆囊壁厚度及胆囊收缩功能比较
注:①与治疗前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。
2.32组治疗前后胆汁成分比较治疗后,2组总胆汁酸含量均显著升高(P均<0.05),总胆固醇、直接胆红素、间接胆红素及钙离子含量均显著降低(P均<0.05),且观察组治疗后胆汁成分改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后胆汁成分比较
注:①与治疗前比较,P<0.05;②与对照组比较,P<0.05。
2.42组治疗后残石率和结石复发率比较观察组治疗后残石率、结石复发率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。
胆固醇型胆结石是一种常见的消化系统疾病,患者临床症状表现不一,主要取决于胆囊内结石的大小和部位以及胆管内有无堵塞及炎症等因素。随着人们生活方式和饮食习惯的改变,近年来该病的发病率有逐年增高趋势,严重危害患者的身心健康[6]。本病的病理机制较为复杂,多数专家认为胆汁化学成分的改变在胆结石的形成及发展中起着重要的作用[7]。胆汁的主要成分包括胆汁酸、胆固醇、胆红素及碳酸盐等成分,机体内的胆盐、胆固醇及卵磷脂按照一定的比例形成微胶粒,当胆固醇浓度达到一定程度后,胆汁中的微胶粒不足以溶解胆固醇,机体内胆固醇呈过饱和状态,从而吸出胆固醇结晶产生胆结石。此外,胆结石患者胆汁中存在的促成核因子,能够分泌大量黏液蛋白,诱导成核和结石的形成。张巍峨等[8]研究认为,胆汁酸代谢与胆结石的形成具有密切关系,胆管结石在病变过程中能够导致血液胆汁酸浓度进一步升高,当机体血液胆汁酸升至一定浓度后,能够引起血液胆红素升高,诱导组织细胞氧化应激和细胞凋亡,以致损伤肝实质,并最终导致肝外组织受损。李全福等[9]研究发现,胆结石患者胆汁中的胆固醇含量显著高于正常人,认为胆汁中胆固醇含量升高是胆固醇结石形成的病理基础。动物实验研究发现,胆固醇型结石动物胆汁中的钙离子浓度显著升高,且胆固醇结石中均含有钙盐[10]。
表4 2组治疗后残石率和结石复发率比较 例(%)
注:①与对照组比较,P<0.05。
中医将胆结石归为“胆胀”“胁痛”等范畴,中医认为肝主疏泄,主藏血,主筋,开窍于目。肝与胆相表里,胆附于肝,故肝之疏泄功能关乎胆汁的分泌与排泄,若肝失疏泄,胆道不利,则直接影响到胆汁的正常分泌与排泄,可见胁痛、呕吐黄水及黄疸等症。腹腔镜保胆取石术后,患者肝胆受损,肝失疏泄,气机郁结,与胆汁相搏,日久煎熬成石,故肝胆郁积、湿热停留是胆结石患者术后主要的病理表现,治疗当以疏肝利胆、清热排石为主。本次所用复方利胆排石汤方中柴胡疏肝解郁、和解退热,用之为君。黄连、黄芩清热燥湿、泻火解毒;金钱草利胆退黄、解毒消肿,可清肝胆之湿热;三药合用可使肝胆郁热得解,共为臣药。枳实理气解郁、化痰消积;木香行气止痛、健脾消食;厚朴燥湿消痰、除满消积;香附疏肝理气、调经止痛;郁金清热凉血、行气解郁、利湿退黄;赤芍清热凉血、活血止痛;半夏燥湿化痰、消肿散结;大黄泻下攻积、清热泻火;以上共为佐药,诸佐药合用,舒畅肝气,平衡气机,使郁热得解。甘草缓急止痛、清热解毒,调和诸药为使。全方君臣佐使,诸药配伍,标本兼顾,共奏疏肝利胆、清热排石之功。药理作用研究表明,柴胡水煎剂可明显降低血清谷丙转氨酶含量,缩小肝硬化面积,促进受损肝组织恢复,同时柴胡水煎剂还能显著增加胆汁总量,降低胆固醇、胆汁及胆红素含量,具有较好的保肝利胆作用[11];黄连具有促进胆汁分泌、镇痛、清热、减少胃酸分泌的作用;黄芩中含有的黄芩苷成分具有保肝、利胆、解痉、退热作用[12];金钱草煎剂能够有效促进胆汁分泌,减轻由胆管阻塞引起的疼痛,促使胆囊内泥沙样结石排出,同时金钱草还能明显增加胆汁酸含量,降低胆红素含量,具有良好的利胆作用;郁金可明显降低血清谷丙转氨酶及谷草转氨酶的含量,并能有效抑制肝细胞凋亡,对由四氯化碳导致的小鼠急性肝损伤具有一定的保护作用[13];赤芍总苷能够促进胆汁分泌,提高肝微粒体氧化酶活性,增强肝脏解毒能力及胆红素代谢能力,具有一定的退黄降酶作用[14];枳实中含有的d-柠檬烯能够显著提高胆囊内压,从而促进胆汁排出胆囊;木香烯内酯可通过促进胆囊收缩素分泌来发挥利胆功能[15];厚朴中含有的和厚朴酚成分能够明显减轻由四氯化碳诱导的肝损伤,具有较强的保肝功能[16];半夏能有效促进胆汁分泌,并能提高血清中皮质酮含量,增强皮质酮对肝脏内谷草转氨酶的诱导作用[17];香附具有抗炎、抗菌、镇静、镇痛、解热作用;大黄水煎剂能够促进胆汁分泌,具有显著的利胆作用;甘草次酸能够显著减轻胆管损伤,抑制胆汁淤积,促进受损肝细胞修复,甘草苷能够显著降低由肝脏灌注引起的谷草转氨酶和丙氨酸转氨酶含量升高,具有较好的保肝作用[18]。
本研究结果显示,观察组治疗后临床疗效显著高于对照组,残石率和结石复发率均显著低于对照组,且患者胆囊收缩功能、胆囊厚度、胆汁成分改善情况均显著优于对照组。提示复方利胆排石汤配合腹腔镜保胆取石术治疗胆固醇型胆结石,能够有效改善患者病理性胆汁成分,改善患者胆囊壁厚度与胆囊收缩功能,降低残石率及结石复发率,值得临床推广应用。
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