神经外科患者经外周静脉置入中心静脉置管护理

薛春平

山西汾西矿业集团职工总医院神经外科，山西 介休 032000

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是指经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉以及下肢的隐静脉等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉与右心房交接处的中心静脉导管[1]。PICC适用于长期禁食、静脉营养支持、输入刺激性和高渗性药物的神经外科经患者，现在神经外科使用PICC越来越受到大家的重视[2-4]。尽管PICC是一项有创操作，但针对临床不同患者独特的特点，使用PICC置管同时要实施针对性的预防与护理措施，均取得良好的疗效[5]。本院神经外科自2015年开展PICC置管技术以来，为多例患者实施此项静脉治疗技术，为特殊药物开辟新的静脉通道，有效地减少了不良事件的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

回顾性分析我院2016年1月～2017年12月期间收治的17例神经外科患者，其中男10例，女7例；年龄55～74岁，平均62.2岁；颅脑外伤6例，脑出血6例，脑肿瘤4例，蛛网膜下腔出血1例。

1.2 方法

1.2.1 PICC的置管 静脉的选择：头静脉、贵要静脉、肘正中等肘部粗大血管；导管的选择：选用巴德医疗科技（上海）有限公司提供的巴德高压注射型PICC导管（外周插管中心静脉导管），规格型号3275118，批号JUAWF085，产品标准/技术要求编号YZB/USA 6672-2013，敷料为（美国，10 cm×12 cm 3M透气敷料）；上述导管为带阀导管，选择带阀的导管Hoffer堵塞率低于普通导管组堵塞率[6]。并尽可能选择小型号，良好材料的导管，以减轻导管对血管壁的损伤；进刺点定位：肘关节下方1～2 cm，长度为肘关节到对侧胸锁关节40～43 cm；置管配合和操作：患者平卧，嘱其将头部偏向静脉穿刺的一侧，防伤及颈外静脉，常规消毒铺洞巾后穿刺，插入导管，在穿刺点处覆盖碘伏棉片，外贴3M透气敷料，再用弹性绷带加压包扎[7]；操作后检查：操作完毕后行X线摄片，以确定导管位于上腔静脉上端。

1.2.2 PICC的维护 ①维护要点：成功操作完成PICC置管术；正确而有效的维护技术则；规范正确的维护时间、正确冲洗、封管及更换肝素帽、适时更换敷料等操作流程。②每3～7 d更换一次无菌透明敷料，严格无菌技术，消毒时禁用含酒精的消毒剂，防止导管损伤断裂，可使用安尔典，若出现以下情况应缩短更换间隔时间如出汗、穿刺处局部感染、渗血、渗液、油性皮肤、敷料松脱、污染、破损等，必要时随时更换。③如肝素帽有损坏或有血渍时应及时更换，正常情况下每7 d更换1次。更换时，应将旧肝素帽取下，用酒精棉球对导管的螺纹口外周消毒，对使用末端开放导管时，注意导管与肝素帽分离时关闭导管，以避免空气栓塞。④冲、封管：采用脉冲式正压法封管，但禁止使用小于10 mL的注射器；须用脉冲式冲管法进行冲管；冲、封管应遵循生理盐水-药物注射-生理盐水-肝素盐水的原则；用生理盐水冲管；用10～100 U/mL稀释肝素盐水封管。使用肝素时要注意观察有无血小板减少的症状及体症，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。⑤健康教育可提高病人置管依从性，提高穿刺成功率，在置管前要通过通俗易懂的语言给患者家属或患者详细介绍PICC置管的目的、优点、适应症、操作方法及并发症、注意事项等以取得患者或家属的积极配合。

1.2.3 并发症及护理 ①导管堵塞：发现导管堵塞后，首先应检查外部因素和患者体位。体外导管易发生扭曲、打折、过度拉抻，应仔细检查，排除原因，即可解决堵塞问题[9]。血栓性堵塞多发生在导管的体内末端，血液返流形成血栓性堵塞。护士应掌握正确的冲管和封管方法（脉冲方式）并严格执行PICC导管维护操作程序。在治疗间歇期间，三向瓣膜式导管可冲管1次/3 d，开放性导管必须冲管1次/d[10]。本组发生的1例导管堵塞为非血栓性堵塞，经仔细检查确认原因是导管维护不当致导管扭曲造成，经排除原因后解决。②局部感染处理应遵循尽早发现及时处理的原则，加强局部护理，提高无菌操作水平[11]。本组无1例因局部感染发展到全身感染而拔管，所有病例都因处理及时得当感染受到控制，均在5～7 d后局部感染治愈。③当治疗结束或出现并发症时，要及时拔管[8]。拔管后检查导管是否完整，用无菌纱布覆盖穿刺点并按压至少10 min，嘱患者拔管后24 h内尽量减少术侧肢体活动，以防出血[12]。

2 结果

17例一次穿刺成功者16例，成功率为94.1%。PICC导管留置时间18 d～6月，平均69 d。出现局部感染2例，导管堵塞1例，1例非导管原因死亡，余13例顺利出院。

3 护理体会

神经外科患者大多会出现脑水肿，需要每日输注20%甘露醇脱水、降颅压处理，有些病人甚至需要每4 h输注1次，还有的脑肿瘤患者需要后期进行化疗，外周静脉血流量为1 mL/min，上腔静脉血流量为2500 mL/min[13-14]。PICC导管末端位于上腔静脉，脂肪乳、20%甘露醇等高浓度、强刺激药物注入后被迅速稀释，从而减轻了药物对周围血管的损伤，减少了刺激性静脉炎的发生[15]。其穿刺点在外周静脉，比较直观，易掌握，穿刺成功率高，且无需局麻、缝针，创伤小，避免了以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症[16-17]。因此，PICC置管术作为一种新技术，既能减轻病人痛苦，提高病人生活质量，又能节约人力，降低护士的工作量，是临床神经外科上值得推广的好方法。