肝血管平滑肌脂肪瘤影像学诊断研究进展

谢宗玉，马宜传

蚌埠医学院第一附属医院放射科，安徽 蚌埠 233000

肝血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的生物学行为偏良性的肝脏原发性间叶源性肿瘤[1]，到目前为止，既往报道了大约200多例肝脏AML。随着研究的深入，部分文献报道了具有恶性生物学行为的AML，在手术前后发生转移或者复发的病例也多有报道。早期准确诊断对选择合适的治疗手段和预后评估方面均具有重要的临床意义。但是肝AML的影像学表现多种多样[2]，同时易于肝脏其他的恶性肿瘤混淆，造成误诊及不必要的手术[3]。

1 流行病学研究

目前，肝脏AML明确的病因学研究尚不清楚，主流观点认为肝脏AML的主要组成部分是平滑肌细胞，病理上最典型的肝脏AML的平滑肌阳性的指标为免疫组织化学HMB-45染色阳性。HMB-45是一种发现于肿瘤（非正常细胞）以及肿瘤细胞中其他支持结构中的抗原成分，可以与癌胚胎的前黑色素相关糖蛋白2相互作用。肝AML的平滑肌细胞常被称为血管周上皮样细胞（PEC）[4]，它的特征就是HMB-45阳性，同时，血管周上皮样细胞目前认为是间叶源性肿瘤的基础。这些细胞与黑色素细胞、神经内分细胞及肌细胞具有某些相类似的特征。此外，有研究报道在肺淋巴管肌瘤病的肺透明细胞中也曾发现血管周上皮样细胞。因此，有研究者提出肝脏AML与此类HMB-45阳性的病变同属于血管周上皮样细胞家族，但也有学者提出神经嵴细胞也可能是其来源。但到目前为止，这种讨论仍在进行中。

2 病理生理学研究

肝脏AML呈可分叶型，一般无包膜形成，直径3～30 cm，平均6.5 cm，切面可以呈灰白或者灰黄色，可伴有出血，部分较大瘤体内可以出现坏死区域。肿瘤与周围肝组织分界明显，周围肝脏组织一般无结节性肝硬化改变。

肝脏AML由多种成分组成，包括有血管、肌纤维细胞和成熟脂肪等，按不同比例共同构成，不同的组成比例具有不同的病理生理学特征，故准确分型对于疾病的治疗预后有重要意义。肝AML有不同的分型方法，目前意见比较统一的是根据Tsui在1999年提出的肝脏AML三分型法[5]：（1）经典型：血管、成熟脂肪、梭形细胞各占有一定比例，或者是以梭形细胞为主要成分；（2）上皮样型：肿瘤组织以上皮样细胞为主要成分，仅见少量或无明显脂肪成分（3）成熟脂肪型：肿瘤组织大部分由成熟的脂肪组织构成，此型可以看作经典型AML的一个变异类型。

免疫组化：肝AML属于血管周上皮样细胞家族的成员，免疫表型既有平滑肌细胞的分化特点也有黑色素细胞的分化特点，因此会呈现平滑肌细胞标志物（肌特异性肌动蛋白、SMA）及黑色素细胞标志物（HMB45、MART-l）阳性表达[6]，上皮样指标表达均为阴性。同时不同病理类型在免疫表达中也不完全相同，上皮型AML的HMB45表达强度最高，表达也较其他类型更为广泛；但MART-1的表达较弱，表达更较其他类型局限。肌源性标记物中，SMA敏感性及可靠性最高，但多局灶性表达，上皮样形态的细胞越多，SMA表达越弱；而梭形形态细胞越多，SMA表达越强。此外肌红蛋白和结蛋白等肌源性标志物在AML诊断中较少应用。

3 影像诊断

肝血管平滑肌脂肪瘤无特异性的临床体征，术前主要诊断多依赖于影像学检查，目前比较常用且较有价值的方法是CT和MRI。

CT：肝血管平滑肌脂肪瘤在CT上多呈圆形、椭圆或分叶形，少数可以表现为不规则形，边界清晰，多无包膜，一般不引起包膜反应。平扫时密度与肿瘤的不同成分含量密切关联，如果肿瘤含有较多的梭形细胞或上皮样细胞，那么平扫密度较高，如果脂肪为肿瘤主要成分，那么平扫密度较低。此外，肝血管平滑肌脂肪瘤较为特征的征象有以下几点：（1）具有脂肪成分[7]，但是脂肪成分的多少根据不同的病理类型差异很大。经典型的血管平滑肌脂肪瘤常含有中等量的脂肪，但仅凭脂肪含量常易于和含脂肪变性的原发性肝癌混淆[8]；成熟脂肪型一般含有较多的脂肪，个别瘤体易于和脂肪瘤混淆；上皮样型仅含有少量或无明显脂肪成分，在CT上多呈稍高密度实性肿块，易于和肝脏的富血供肿瘤混淆。（2）动脉期可见引流静脉[9]：瘤体周围在动脉期是否中含有粗大的引流血管具有较强的诊断价值，病理提示肿瘤细胞由单一上皮样细胞构成，中央有粗大厚壁的畸形血管，核分裂像极少见。有研究认为早期瘤体周围出现引流静脉是肝血管平滑肌脂肪瘤特征性征象，但在静脉期、延迟期需要与周围正常的肝脏静脉区分[10]。Rihyeon[11]和So等[12]人认为引流静脉不是鉴别肝AML和其他肝脏肿瘤的特征性征象，可能是由于其出现率低，造成诊断敏感性较低。但也有文献表示引流静脉的特异极高，如果出现此征象，有利于肝AML的诊断。（3）延迟期包膜强化：肝AML一般无包膜，在CT门脉期及延迟期一般无特征性的包膜强化，部分文献报道[9，11]这一点可以和肝细胞肝癌进行鉴别；此外少数AML周围可以出现环形强化，可能是由于受压的肝组织及结缔组织增生造成，此时需要与肝细胞肝癌的假包膜进行鉴别。

CT多期增强表现：肝AML增强后可表现为不同的强化方式，大多数肿瘤表现为较明显强化[13]，也有少数肿瘤可以呈轻度强化，肝AML的动态强化模式与瘤体内含有迂曲、变异的粗大血管及小毛细血管网广泛分布密切相关。同时较大瘤体周围多可见迂曲的滋养动脉及引流静脉。门脉期及延迟期肿瘤强化程度可以减弱[14]，呈现“快进快出”的增强模式，此时易误诊为肝细胞肝癌。也有部分肝AML门脉期及延迟期呈相对高密度，呈现“快进慢出”或延迟强化的模式[15-16]。因此，有文献认为肝AML的强化方式不是区分其他肝脏肿瘤的特征性表现[17]。

CT血管三维成像技术：对于较大的肝脏AML能较清晰地显示其供血动脉及引流静脉，以及瘤体对周围组织压迫和侵犯，对减少术中出血可能以及减少对其他脏器的损伤有很大帮助，增加了完整切除的可能性。

MRI：磁共振能反映瘤体内的不同组织成分[18]，不同成分比例可导致各序列的信号差异[19]，肝AML在T1WI上多呈均匀或混杂低信号或稍低信号；T2WI抑脂序列上多表现为混杂或均匀的高信号，病灶可以由于成分不同而表现出不同的信号特征，经典型由于成分混杂，一般信号较混杂，不均质；而成熟脂肪型由于含有较多脂肪成分而表现为的典型的T1WI高信号、T2WI中高信号；上皮样型由于以上皮细胞为主要成分，信号较为均质，少数肿块信号可以不均匀，呈高低不等的混杂信号，参考病理考虑是少量出血、囊变及坏死等因素造成[20-23]。

MRI多期增强表现：肝AML在MRI增强后也可表现为不同的强化方式，强化模式类似于CT上的表现，大多数肿瘤表现为明显强化，同时可以表现为“快进快出”、“快进慢出”或持续及延迟性的多种强化模式，目前随着肝脏造影剂的不断更新，各种新型肝细胞特异性造影剂在肝脏实性肿块中的应用也逐步开展[24]，目前应用较多的为普美显（Gd-EOB-DTPA，Primovist）[25]，是否能用于肝AML的鉴别诊断有待于进一步的研究。

扩散加权成像（DWI）及磁敏感加权成像（SWI）：DWI目前在腹部MR中应用较为广泛，此序列在反映体素内水分子扩散功能方面具有一定作用，进而对肿瘤的良恶性做出一定提示[26]。近年来，DWI也逐步应用于肝AML的诊断之中，Wang等[17]通过一组肝AML与HCC的样本进行回顾性分析得出，肝脏AML的ADC值（1.92×10-3mm2/s）明显高于HCC（1.33×10-3mm2/s），差异具有统计学意义。同时，Lee等[12]认为部分肝AML在DWI图像上可表现为低信号，与HCC具有差异，具有一定的提示作用。但是由于机器型号、b值之间差异等因素，导致DWI在诊断AML中尚无统一的标准。此外，有研究用SWI在肝AML及HCC中做了对比研究，结果显示SWI对显示肝上皮样AML内连续的血管结构有一定优势[27]，这与肝细胞肝癌中紊乱、断续的肿瘤血管截然不同，同时SWI在显示小血管方面优于普通磁共振序列，但目前SWI在肝脏AML中的应用仍需要进一步大样本量的研究对其价值进行证实。

磁共振血管成像（MRA）：相比传统的CT血管造影相比，MRA可以避免患者接受大剂量射线照射，无肾毒性造影剂等多种优点。部分学者初步探究了MRA在鉴别乏脂肪的AML与HCC之间价值，认为MRA可以显示更多的AML的血管特征，联合CTA有助于更加准确的诊断肝脏AML，目前MRA在肝AML中的研究尚属于初步，进一步的研究有待于大样本的回顾性分析。

4 肝血管平滑肌脂肪瘤良恶性倾向的研究进展

目前，国际上尚无对HEAML的良恶性的明确分类标准，其良恶性的演变过程是目前研究的热点之一。同时，由于AML可以发生于不同器官与组织，在不同脏器中的AML良恶性判别标准也不同。2013年WHO软组织与骨肿瘤中提出PEComa出现浸润性生长、细胞显著丰富、核增大并富于染色质、核分裂象多见、异常核分裂及凝固性坏死中的任何2项则视为恶性。就单独原发于肝脏的AML来看，不同的病理类型，其恶性变和预后也不尽相同，目前认为，肝脏上皮样型AML易出现坏死、瘤栓、瘤巨细胞和核分裂像。有部分专家认为出现瘤巨细胞、核分裂像、细胞肿瘤性坏死、汇管区受侵、瘤栓形成，直径较大（大于10 cm）和多灶等病理学参数出现时更提示AML有转移或复发的可能性[28]。此外肝脏血管平滑肌脂肪瘤的生长方式和异型性与预后的关系目前仍在研究之中。

5 鉴别诊断

原发性肝细胞癌：原发性肝细胞癌假包膜多见，病灶中间多见小而混杂的滋养血管，病灶内极少出现引流静脉及扭曲粗大血管，同时当病灶较大时，液化、坏死较AML明显，周围血管、脏器可以有侵犯和转移征象。典型病例结合临床病史可与AML进行鉴别[22]。

肝腺瘤：部分AML的强化方式可以类似于肝腺瘤，但腺瘤的多为年轻女性，常有长期口服避孕药史，与肝AML的中老年女性多见的临床征象不同。且肝腺瘤易出血和包膜多见的特征可以与AML鉴别。

肝局灶性结节性增生：临床上肝局灶性结节性增生多见于青年女性，典型病例可以出现特征性的星芒状纤维瘢痕，动脉期无明显强化，而延迟期强化的特点，有助于与AML鉴别[29]。