后牙种植冠桥修复后邻接触丧失的研究进展

姜慧超，刘 静

暨南大学口腔医学院，广东 广州 510630

随着口腔种植技术的发展与日趋成熟，种植修复体在临床的5年成功率已超过95%。种植修复现已逐渐成为治疗牙列缺损和牙列缺失的首选修复方案，且被广泛应用于临床[1]。同时，口腔种植修复后的并发症也受到越来越多的关注，如基台松动、螺丝松动或折断、修复体崩瓷、种植体周围炎、种植体脱落等[2-3]。近年，有研究表明邻接触丧失已成为种植修复后的常见并发症之一，表现为种植修复体与邻牙之间失去邻面接触关系，并出现细小间隙。由于邻接触丧失可使种植修复体与邻牙间易出现食物嵌塞，继而导致邻牙龋坏。邻接触丧失尚被认为是引起破坏性种植体周围炎的危险因素[4-5]。本文从种植义齿修复后邻接触丧失的发生率、种植牙的生物学特性、参与邻接触丧失的因素、邻接触丧失的不良后果及其解决方案等方面，对后牙种植冠桥修复后邻接触丧失进行阐述。

1 种植修复体邻接触丧失的发生率

近年，种植冠桥修复体与天然邻牙之间的邻接触关系备受关注。已有临床相关统计及研究表明，种植修复后常发生邻接触丧失，其发生率高达38%～65%[6-10]。

Pang等[6]在一项为期7年的前瞻性研究中，用50 μm的金属条检测了234例种植冠桥修复体的299个邻面接触点，发现其中179个失去邻接触关系，邻接触丧失率为59.9%。邻面接触点丧失最早发生在牙冠戴入3月后。在随后的7年随访期中，邻接触丧失率在一定时间范围内持续增加：1年时累计邻接触丧失率为12.5%，3年时为47.6%，5年后为80.8%。邻接触丧失发生的高峰期出现在1.9～2.2年，随后是3.3～3.6年，而此后邻接触丧失率有所下降。Koori等[7]对105例成年患者进行了1～123 月的随访，在符合纳入标准的病例中，统计得出邻接触丧失率为43%，其中近、远中邻接触丧失率分别为51.8%和15.6%。邻接触丧失的一半发生率发生在第5.5年。Byun等[8]对种植修复后平均随访5年得出，邻接触丧失率为38%，邻面接触丧失率在13年的随访期内持续增加，邻接触丧失率平均每年增加9.4%。Varthis等[9]对192颗种植单冠随访3月～11年，得出邻接触丧失率为58.2%。Wong等[10]在半年到12年的随访期中，观察到邻接触丧失率为65%，并且邻间隙宽度最大的可达0.61 mm。

在以上研究中，邻接触丧失的发生率和发生时间具有较大的差异，其主要原因是目前尚无统一的邻接触丧失定义标准，并且不同学者在研究中以不同的方式和工具来检查邻间隙情况。邻面松紧度的测量工具多以牙线及邻面成形片为主，成型片的厚度为30、38、50、70 μm不等，而对于牙线的阻力大小的评估存在主观性。并且不同研究追踪时间长短不同，纳入和排除标准不完全一致，研究方式和统计方法也存在差异。其中，Pang等[6]的研究为前瞻性研究，相比其他回顾性研究，可使得纳入病例的初始标准一致，可尽可能地排除其它干预因素，更加准确地检测邻面接触丧失发生的时间及分析邻接触关系的时相变化。

2 种植牙的生物学特性和天然牙列的生理性位置变化

天然牙通过牙周韧带悬吊在牙槽骨中，而种植牙是通过骨整合与牙槽骨形成刚性的结合，当天然牙受到各向咬合力时，牙周膜可对其起到缓冲作用，而种植体与骨组织之间无任何类似牙周膜的软组织，缺乏其对咬合力的缓冲作用。在咀嚼过程中，天然牙在水平方向上可移动56～108 μm，但种植牙由于缺少牙周膜，水平向的生理动度仅为10～50 μm。天然牙在受到侧向力时可发生迅速移动，而种植牙几乎不伴有种植体的转动[11]。

天然牙列中，牙位、咀嚼方式、咬合接触、年龄等均可影响邻牙间的邻接触松紧度[12]。牙齿的持续萌出、后牙的近中移动、牙槽骨的改建使得天然牙列处于不断的变化中[13]。然而，种植体的骨结合模式使种植体不会随着相邻天然牙的萌出和面部的生长发育而移位，种植牙最终形成类似“牙根-牙槽骨固连形式”的这一特性，是天然牙与种植牙间最大的区别[14]。

青少年处于活跃的生长发育阶段，颌骨形态和牙齿位置尚不稳定，因此建议等到成年期发育稳定后再进行种植牙治疗。然而，在成年人中，种植牙的位置关系一样也可能受到颌骨和牙齿生长变化以及持续缓慢增长的影响[15]。Daftary等[16]研究表明，缓慢的面部发育可出现在近中、颊部和垂直方向，这些变化可能导致咬合改变以及种植体冠相对于相邻天然牙的位置发生变化。在一项前牙种植后16年的研究报告中显示，通过长期随访，可观察到牙齿的细微移动，例如上颌牙少量萌出，并伴有腭侧倾斜和近中偏移，上下前牙拥挤以及磨牙近中漂移[17]。

大量长期研究还发现随着年龄的增加，牙弓长度会发生明显的缩短。Bishar等[18]报道，在20年的随访期内，上颌骨和下颌骨的牙弓总长度下降量分别为1.0 mm和0.8 mm，这相当于上、下颌骨中的牙齿每年向近中分别移动了0.005 mm和0.004 mm。Tibana等[19]也报道了类似的结果，在7年2月的观察期内，上颌牙弓的牙弓长度减少了0.67 mm，下颌牙弓减少了0.71 mm。

在咀嚼循环运动中，天然牙列邻牙间的邻面也在不断发生磨耗，咬合力的近中向及舌向分力可使得牙齿向近中方向移动[20]，此种细微的近中移动正好补偿了邻面磨耗，故在天然牙列中虽然存在近中漂移的现象，但邻牙间的邻接触丧失并不常见。而种植体的骨结合限制了其在牙槽骨中的移动，这正是种植固定修复体与天然牙之间常发生邻接触丧失的主要机制之一，尤其是近中邻接触的丧失。所有的研究结果也都显示近中邻面接触丧失率显著高于远中。Koori等[7]报告，近远中的邻接触丧失率分别为52%和16%；Pang等[6]研究结果显示近中邻接触丧失率比远中高2.1倍，其中近中为66.2%，远中为36.9%。大多数的学者都将邻面接触丧失归因于天然邻牙列的近中漂移。然而在Byun等[8]的研究中，25%的远中邻面也失去了邻接触，通过对55个同时具有近远中邻面接触的种植修复体进行了多变量的广义估计方程分析，发现邻面接触的近远中位置并未显著影响邻面接触丧失，事实上它是由其他混杂因素控制的。因此，除了邻牙的近中漂移外，还有其他因素可导致种植修复体远中面的邻接触丧失。曾百进等[21]进行了利用压膜保持器减缓种植单冠与天然邻牙邻接触丧失的研究，结果发现，使用压膜保持器的试验组和对照组的远中邻接触丧失率，在整个随访周期内都未观察到统计学差异，且两组远中邻接触丧失率并非随时间延长而明显增加，说明远中邻接触丧失的机制与近中可能有所不同，其相关因素有待研究。

3 影响邻接触丧失的其它因素

如上所述种植体的骨结合限制了其在牙槽骨中的移动，此种生理学现象被认为是种植义齿邻接触丧失的主要原因。成年人后牙的近中漂移量大约是每年4～5 μm，然而在曾百进等[21]的研究中，种植修复后1月便发现了邻接触丧失，Pang[6]、Wei[20]和Ren等[35]研究结果显示最早在牙冠戴入3月时可观察到邻接触丧失，且间隙的增加量远大于5 μm。这些结果说明了除了近中漂移外，必然还有其他影响因素可造成或者促进邻接触丧失的发生。大量的研究结果显示，邻接触丧失的影响因素包括了颌骨骨密度、对颌牙类型、修复前缺牙时间、游离端修复、邻牙咬合力和邻牙的牙根数目、骨支持水平、牙髓活力等特征。

3.1 上下颌骨骨密度的差异

Pang等[6]发现，上颌的邻接触丧失率为66.4%，下颌为55.4%。Koori[7]和Varthis[9]也得出了类似的研究结果。该结果提示骨密度可影响牙齿移动速率，下颌前磨牙和磨牙区骨密度显著高于上颌对应区域[22]，在一定程度上可限制天然邻牙向远离种植牙的位置移动的速率。Dorfer[12]和Oh等[23]的研究表明，咀嚼增加了上颌骨内牙齿的邻面接触强度，并导致了牙齿的侧向移动，但在下颌骨中保持不变。

3.2 对颌牙类型

一般认为，当对颌牙为可摘局部义齿时，牙列局部的咬合力相对较小，种植义齿及邻牙及受到的咬合力相对较小，天然邻牙向近中漂移的程度也较小。反之，较高咬合力可促进天然邻牙的近中漂移[24]。Koori等[7]研究显示，与天然牙或种植体相比，对颌牙为可摘除局部义齿时，邻接触丧失可减少0.381倍。然而，Pang等[6]研究发现，在对颌牙为可摘局部义齿或无对颌牙的患者中，有70%同样发生了邻接触丧失，该研究显示邻接触丧失与对颌牙列的状态无显著关系。

3.3 修复前缺牙时间

修复前缺牙时间越长，邻接触丧失的发生率越低，修复前缺牙时间每增加6月，修复后出现邻接触丧失的风险为之前的91.9%[25]。天然牙列的稳定性与咬合力、口周肌作用力和越隔纤维密切相关。越隔纤维存在于牙周组织中，其拉伸性和收缩性在维持邻牙的位置关系中发挥着重要的作用[26]。当牙列中发生牙体缺失时，牙周胶原代谢速度高，越隔纤维可促进缺失牙两侧的牙齿向缺隙处移动，而稳定的上下颌牙尖交错牙合可限制邻牙向近远中移动[27]。随着缺牙时间增加，越隔纤维的再生和改建更加趋于稳定，而近远中邻牙的位置在咬合因素与越隔纤维共同作用下使种植修复后的邻接触关系也趋于稳定。因此，在临床中，若种植患者的后牙缺牙时间较短，可考虑在永久修复前，先戴用种植暂时修复体进行过渡，待两侧邻牙的位置相对稳定后，再戴入最终修复体。

3.4 游离端修复

Wat等[28]的在一项临床病例报告中显示，在同1个病人口内，上颌两侧第一、第二磨牙游离端的种植连冠修复体，1年内均出现了近中邻接触的丧失，而下颌第一磨牙的种植修复体，随访两年期间，邻接触关系良好。在游离端修复体的邻接触丧失率显著高于非游离端修复体，且高达2.87倍[25]。正常恒牙列牙合力分布中牙合力百分比最大的依次是第二磨牙和第一磨牙，即牙弓两侧末端[29]。临床修复局部种植牙的咬合原则为，轻咬合时无接触，重咬合时轻接触[30]。因此，当种植修复体位于游离末端时，修复体近中的邻牙受力更大，使得牙列的咬合重心相对前移，促进了牙列的近中漂移，而增加了种植牙与邻牙间的邻接触丧失率。

3.5 邻牙咬合力

Wei等[20]通过对邻接触丧失组和邻接触正常组分别进行了三维咬合力的分析，观察到在邻接触丧失组中邻牙呈现更高比例的舌侧和前侧分力，前牙区也呈现出更高的咬合力，提示当邻牙受到过大的舌侧及前侧分力时，可产生较大的近中向力，从而加快邻牙近中漂移。由此可见，临床在戴入修复体后应避免上述局部咬合力过大。可应用咬合分析仪等仪器对牙列的咬合状况进行椅旁检测，更加精确地检测修复体及邻牙的咬合力分布及咬合接触情况。

3.6 邻牙的基本情况

邻接触丧失可能与相邻天然牙齿的骨支持有关，相邻牙齿的骨支持越差，邻接丧失率越高。一般认为连冠或多根牙比单根牙具有更强的抵抗力来减小咬合力和近中漂移对自身位置的影响。良好的骨支持使牙齿不易发生松动和移位，有利于保持牙齿在牙槽骨中的位置稳定。已有研究表明，邻牙为多根牙时的邻接触丧失率（48.3%），显著小于单根牙（71.1%）。邻牙的骨水平与邻接触丧失显著相关，成反比关系[6]。

邻接触丧失尚可能与邻牙牙髓的活力有关。Koori等[7]的研究表明，邻牙为死髓牙时，其邻接触丧失率增加1.825倍，但结果无统计学意义。另有研究表明邻牙牙髓状态对邻接触丧失的影响不大，但死髓牙存在邻接触丧失率更高的趋势[6，8，25]。活髓牙与进行了根管治疗后的死髓牙在牙列中的移动速度无明显差异[31]。

此外，邻接触丧失与老龄也有一定关联。老龄患者中更易发生邻接触丧失的情况，这与老年人的牙齿活动性增加有关，年龄与动度值呈显著的正相关[6，10]。现有的研究表明，性别、固位方式（螺丝固位和粘接固位）、咀嚼或副功能习惯等与邻接触丧失均无明显相关性。

4 邻接触丧失的不良后果

食物嵌塞是邻接触丧失的直接后果之一。Koori[7]、Wat等[28]的研究都显示，在邻接触丧失病例中，有高达40%的患者自诉出现了食物嵌塞。Byun等[8]研究发现总的食物嵌塞率为47%，其中出现邻接触丧失的患者中有63%出现食物嵌塞，而未出现邻接触丧失的患者中有39%，邻接触丧失组食物嵌塞的几率是邻面接触正常组的2.2倍。种植修复后的食物嵌塞已成为种植义齿修复中最常见的严重并发症[32]。

牙周组织疾病及继发性咬合创伤是邻接触丧失的另一严重后果。Jernberg等[33]研究104名成年受试者单侧邻接触丧失牙齿的牙周状况，并报道在失去邻接触的邻面处发现了牙周探诊深度加深和附着丧失等牙周组织疾病。食物残留可引起细菌在龈沟内滋生，刺激种植体周围牙槽骨吸收，进一步导致邻牙牙周炎、龋坏，引起种植体周围炎，甚至种植体脱落[5，34]。邻接触丧失使种植义齿与邻牙彼此之间对牙合力水平向的传递作用中断，易造成种植义齿的咬合力过大以及天然邻牙的继发性咬合创伤。在Lee等[35]14年的随访研究中，种植修复后天然邻牙的创伤性咬合发生率为8.4%。随后对29例存在咬合创伤的种植体和邻牙进行了咬合调改及邻接触关系恢复，其中27例成功消除了邻牙的继发性牙合创伤。

5 临床处理邻接触丧失的可选方案

目前，临床对种植修复体邻接触丧失的预防与处理尚无明确有效的方法。根据现有资料可考虑以下几种方案：（1）利用压膜保持器来减缓种植修复体邻接触丧失[4]。提出该方法的学者认为种植固定修复的患者戴用压膜保持器，可维持牙列稳定，在保持牙列形态的同时，还可减轻夜磨牙等异常咬合力，减少牙齿的邻面磨耗，从而减小种植冠与邻牙的间隙。相关研究显示，佩戴压膜保持器1年时可使近中邻接触丧失率降低，早期佩戴压膜保持器可预防邻接触丧失或阻止邻接触丧失后间隙进一步增大，从而减少食物嵌塞的发生[21]。压膜保持器对近中邻牙的生理性近中移动起到了一定的限制作用，但压膜式保持器具有一定弹性，牙齿在其覆盖下仍可做轻微移动。并且，戴用压膜保持器对口腔自洁作用会有一些影响，可能会引起牙菌斑堆积、探诊出血等牙龈炎症状[36]，需对患者进行口腔卫生宣教和定期牙周洁治。（2）在种植体冠修复阶段，建议使用螺丝固位，利用其取戴便利的特点，取回失去邻面接触的义齿，进行加瓷或重新制作，重新建立与天然邻牙的邻面接触关系。Wat等[28]报道了1例后牙种植修复1年后近中邻接触丧失约0.5 mm的病例，通过重新取模、调改修复体的邻面形态恢复邻接触，随访2年未见复发。（3）良好的邻面接触形态和适合的接触紧度可减少邻接触丧失的发生。Peng等[37]报道理想的邻面接触区可以减少种植修复体的近中颊侧移位，从而获得更好的应力分布，防止食物嵌塞并增加牙弓的长期稳定性。该研究结果显示3.25 N的邻面接触紧度是最适合的松紧度力值。

种植体义齿与天然邻牙之间的邻接触丧失是不可逆性的，并且随着时间推移，邻接触丧失率越来越高，程度也越来越重。因此，在种植修复治疗的计划阶段，医生应与患者就此问题进行适当的沟通。并且在治疗完成后，需对其进行口腔卫生指导，提高患者的口腔卫生维护意识，可使用牙线、牙缝刷或冲牙器清洁邻间隙，特别是在近中邻面接触处，以保持良好的牙周状态。此外，长期的定期随访也至关重要，可对检查出的邻接触丧失等问题，及早进行干预治疗。