腹腔镜胆总管探查取石术后胆管一期缝合的疗效观察

何少武，康俊升，吴 波，乔 峰，刘 杰，刘凯文

(中国人民解放军第八十八医院，山东 泰安，271000)

自1991年Stoker等[1]首次报道腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)以来，随着腹腔镜及内镜技术的不断完善与发展，LCBDE已逐步取代传统开腹手术。2011年1月至2016年12月我院为117例胆囊结石合并胆总管结石患者施行LCBDE，其中胆管一期缝合28例，疗效满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组28例患者中男16例，女12例；21～72岁，平均(42.3±16.0)岁；病程14 d～10年。术前均经B超、CT、MRCP等检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管直径0.8～2.0 cm。患者均有不同程度的右上腹疼痛及胃肠道症状，其中发热6例、黄疸3例、血淀粉酶轻度升高2例；均无腹腔镜手术禁忌证。

1.2 手术方法 均采用全麻，四孔法施术，体位及操作孔位置同腹腔镜胆囊切除术。常规探查后，解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别施钛夹，先断胆囊动脉，暂不断胆囊管，以作牵引。解剖胆总管前壁，于胆总管中上段前壁纵行切开1.0～1.2 cm，可根据需要延长。用取石钳取出结石，也可用吸引器将胆总管下端结石推挤至胆总管切口处，再行取石；泥沙样结石可用吸引器冲洗，或经剑突下切口置入纤维胆道镜用网篮取石。结石放入标本袋，与胆囊标本一并取出。胆道镜检查肝内、外胆道，确认结石取净后，如十二指肠乳头无水肿及狭窄，且开闭良好，胆总管壁无明显充血水肿，胆管内无脓性胆汁，则一期缝合胆总管切口，用4-0可吸收线连续或间断缝合，针距一般为0.2 cm；否则胆总管放置“T”管引流。文氏孔处常规放置引流管，自右腋前线肋缘下切口引出。

2 结 果

本组28例均顺利完成手术，无中转开腹及手术死亡病例。手术时间 70～210 min，平均(112.0±8.56)min。术中胆道镜探查均证实胆总管结石，术毕再次胆道镜检查均未见结石残留，结石一期清除率为100%。术后发生出血1例，再手术时发现为胆囊床一小动脉出血，予以缝扎止血；胆漏1例，经术中常规放置的腹腔引流管引流10 d后治愈；腹膜炎、腹胀1例，予以禁食、加强抗感染及支持治疗等治愈；总并发症发生率为10.7%。随访6～12个月，均未发现胆管狭窄及结石复发。

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病，目前，外科治疗主要包括传统开腹胆总管探查取石术、LCBDE、腹腔镜胆囊切除+术前或术后内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)三种。但EST有并发出血、急性胰腺炎、乳头狭窄及Oddi括约肌破坏后造成反流、感染等风险，甚至十二指肠穿孔等严重并发症；此外，EST患者多需分期手术，增加了患者痛苦与负担；还有作者认为，由于EST术后括约肌功能破坏，可出现胆管炎反复发作，远期有增加胆总管结石复发的可能[2-3]。一般认为EST仅适于特定患者，如急性梗阻性化脓性胆管炎病情危重或合并较重的胆源性胰腺炎，需迅速解除胆道梗阻、控制炎症；此外，对于部分年老体弱、基础疾病较多或有严重合并症的患者，也有学者倾向于ERCP/EST+腹腔镜胆囊切除术[4]。近年，随着腹腔镜技术的不断发展与普及，关于LCBDE的文献报道日渐增多，相较传统开腹胆总管探查取石术，LCBDE具有创伤小、出血少、切口感染率低、术后康复快等优点，两者在手术安全性、疗效及胆道残余结石、胆道狭窄等并发症发生率方面相当，LCBDE甚至更好；因此，LCBDE已逐渐取代传统开腹手术，成为治疗胆总管结石的常规方法[5]。

关于LCBDE术后是否放置“T”管，目前仍存有争议，焦点主要集中在胆漏、胆道残余结石及狭窄等方面。Podda等[6]对16篇有关腹腔镜胆总管探查“T”管引流与一期缝合的文献进行荟萃分析显示，两组术后总体并发症发生率(11.6%vs.7.4%)及胆道相关并发症发生率(8.4%vs.5.8%)差异无统计学意义，而一期缝合缩短了术后住院时间(3.9 d vs.6.4 d)。胆总管一期缝合避免了术后“T”管长期留置及可能引发的相关并发症，更加符合微创、快速康复外科的理念。此外，我科同期为89例患者于LCBDE术中放置“T”管引流，术后拔“T”管时常规经窦道胆道镜探查，其中3例发现胆总管结石。由于术中胆道镜检查提示均无结石残留，是否因“T”管长期留置加速了结石的形成尚待进一步研究。本组1例患者术后发生胆漏，可能与术中反复网篮取石引起壶腹部水肿有关，经适当延长术中腹腔引流管放置时间后治愈。术中取尽结石，避免残留；胆道镜探查、网篮取石时操作应轻柔，避免损伤胆管壁；缝合胆管时轻柔细致，避免反复进针、撕裂等，这是避免胆漏、胆道残余结石及狭窄等并发症的关键。近年，随着内镜技术的发展，如超细胆道镜的应用，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术的报道日渐增多[7-8]。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术避免了胆总管切开，使胆管损伤、胆管狭窄及胆漏等并发症发生率显著降低，但也有其局限性，胆囊管径直接影响手术的成功，并且手术适应证也受结石大小的限制。我们认为，只要严格掌握适应证，一期缝合是安全、可行的，但不能完全代替“T”管引流。这与多数文献报道相符[9-10]。我们体会，LCBDE术后胆总管一期缝合的适应证包括：(1)胆总管直径＞0.8 cm；(2)术前未合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎；(3)术中胆道镜检查提示结石取尽、无残留；(4)胆管壁无明显炎症、胆管下端通畅、乳头无水肿狭窄；(5)不合并肝内胆管结石。否则，胆总管内均应放置“T”管引流。

对于病程较长、反复发作的中老年患者，由于长期、反复使用抗生素，胆道感染一般多重耐药菌感染居多，急性发作期是否适合行LCBDE或列为手术相对禁忌证仍有待进一步研究。由于胆道镜探查取石过程中，大量的盐水冲洗、气腹等因素，可能造成感染扩散，术后并发急性腹膜炎、腹胀、胃肠功能恢复慢等情况。本组中1例患者即是如此。因此，我们认为，手术时机一般在炎症控制后2～3个月为宜。

总之，对于胆囊结石合并胆总管结石患者，在严格掌握适应证的前提下，由熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术的专科医生行LCBDE胆总管一期缝合是安全、可行的，疗效肯定，并具有创伤小、康复快、并发症少、避免留置“T”管等优点，符合“安全、有效、合理、微创”的现代外科理念。