腹腔镜手术治疗胰腺实性假乳头状瘤的现状与展望

吴剑挥，李成鹏，郝纯毅

(北京大学肿瘤医院，北京，100142)

胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary neoplasm，SPN)是相对罕见的胰腺疾病，占全部胰腺外分泌肿瘤的0.9%～2.7%、囊性肿瘤的5%。SPN好发于年轻女性，男女发病比例为1∶5～1∶10[1-2]。该肿瘤最早由Frantz于1959年描述[3]。1996年WHO胰腺外分泌肿瘤组织学分类将其正式命名为solid-pseudopapillary tumor(SPT)，并将其分类为生物学行为未定或交界性恶性潜能的肿瘤[4]。随着研究的深入，2010年WHO病理分类(消化系统)将其定义为恶性肿瘤，更名为solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)，但仍强调其为低度恶性肿瘤[5]。随着SPN被广泛认知，国内外病例报道数量均逐年增加。由于SPN对放、化疗均不敏感，因此目前手术切除仍是其唯一有效的治疗方法[6-7]。

世界第一例腹腔镜胰体尾切除术由Becmeur于1996年报道[8]。2003年Carricaburu报道了第一例腹腔镜手术治疗SPN的病例[9]。随着胰腺领域腹腔镜外科技术的发展普及、经验积累，使用腹腔镜完成SPN切除的病例数逐年增多。虽然腹腔镜手术的微创优势显而易见，但SPN患者使用腹腔镜技术治疗是否足够安全，并且如何针对不同的SPN患者选择最恰当的腹腔镜手术方式目前仍缺乏大样本的临床研究。本文通过文献回顾对此问题进行初步探讨与阐述。

1 检索数据概览

使用PubMed对关键词“laparoscopic”、“solid pseudopapillary”进行文献检索。因机器人手术与传统腹腔镜手术仍存在一定差异，故未纳入分析。部分针对胰腺低度恶性肿瘤的文章虽包含了少量SPN病例，但并未针对SPN进行总结分析，因此未列入统计。根据上述检索条件，截至2018年8月，共筛选出相关文章29篇，涉及腹腔镜手术切除的SPN患者共127例。其中胰体尾脾切除53例，保脾胰体尾切除40例，胰腺中段切除14例，胰十二指肠切除9例，肿瘤剜除(包括保留十二指肠胰头切除)11例。

2 SPN腹腔镜手术的安全性评价

SPN多见于年轻女性，且为低度恶性肿瘤，根治术后10年生存率可达90%[10]。因此使用腹腔镜手术的优势主要在于手术切口微创、美观及保持术后正常的心理状态。但SPN不同于常规施行腹腔镜手术的胰腺癌患者，SPN往往瘤体较大、质脆呈囊实性，不当操作可能导致肿瘤破裂及种植转移，给本来可长期生存的患者带来严重灾难。因而手术安全性，包括围手术期安全、肿瘤无复发安全两方面，更是这部分患者的首要考量因素。

2009年Fais等首次经过长期随访，总结了3例SPN腹腔镜切除术后复发的病例[11]，肿瘤直径平均3.4 cm，经过长达38个月(32～42个月)的随访，3例患者均出现了术后腹腔内肿瘤复发。需要指出的是，这些患者均施行了腹腔镜术中穿刺活检，且1例患者因肿瘤位于胰头,为避免行胰十二指肠切除术而选择肿瘤姑息切除。但Takamatsu与Kim各报道了1例SPN破裂患者经腹腔镜手术切除的案例，术后分别经过24个月、6个月随访，未发现肿瘤复发[12-13]。Inoko与Tada等[14-15]术前使用了内镜穿刺活检，经过6个月、12个月的随访，未发现肿瘤复发。因此多推测Fais腹腔种植来源于术中穿刺活检及气腹的双重作用[16],但亦无法排除其他学者病例随访时间过短的可能。虽然术前和/或术中穿刺活检未必一定导致种植转移，但随着目前对SPN的广泛认知，接近70%的病例可做到术前影像学确诊而无需活检。而即使需要活检病理诊断规划手术，也建议优化穿刺路径，避免直接刺破肿瘤的高危操作[17]。另一方面，Fais的病例也说明SPN作为低度恶性肿瘤，生长缓慢，经过腹盆腔增强CT/MRI超过3年的长时间随访才有可能充分评价SPN腹腔镜手术肿瘤无复发的安全性。但亦有学者推荐超过5年的长期随访[18]。

3 腹腔镜胰体尾脾切除术治疗SPN的现状

SPN多发于胰腺体尾部，约占全部SPN的60%[2]；腹腔镜胰体尾脾切除临床开展较早，技术相对成熟，因此也是目前腹腔镜治疗SPN的主要术式。但由于SPN发病率低，难以开展前瞻性临床研究，目前仅有2013年的一项关于腹腔镜对比开放手术治疗胰体尾SPN的回顾性临床研究[16]。手术方式均为保脾或不保脾的远端胰体尾切除术，15例行腹腔镜手术的患者肿瘤直径平均(5.1±1.6)cm，小于开放手术[(7.7±4.1)cm](P=0.05)。两组术后并发症、胰瘘发生率差异无统计学意义(P=0.972)，其本质上源于处理胰腺断端的方式无明显差别。本研究中腹腔镜组中位随访时间为33个月(3～100个月)，开放组为45个月(17～127个月)。开放组1例患者术后6年发现腹腔种植转移，推测系SPN恶性生物学行为导致的转移，而非手术技术因素。因此，本研究表明通过合理筛选病例，腹腔镜胰体尾脾切除术治疗直径约5 cm或更小的SPN，与开放手术相比同样安全、有效。

对于肿瘤直径约10 cm或更大的胰体尾SPN是否仍适于腹腔镜手术切除，目前仅有少量临床个案数据。Petrosyan等[18]报道，腹腔镜手术治疗1例直径13 cm的胰体SPN并保留脾脏，随访24个月未见复发。Tada等[15]采用腹腔镜手辅助切除1例直径12.5 cm的胰体SPN，认为手辅助在切除巨大SPN时可安全显露术野，并充分把持住肿瘤，术后随访12个月，未见复发。Senthilnathan等[19]于2017年报道了一组17例SPN的腹腔镜切除病例，肿瘤直径平均(7.5±2.4)cm，最大1例为13 cm，行保脾胰体尾切除，但研究缺乏详细的分组数据。因此，目前关于体积较大的SPN能否行腹腔镜切除缺乏大样本的数据分析，且随访时间均较短，关于其病例筛选指征、手术技巧运用也缺乏详细论述，建议在有经验的诊疗中心有选择的开展。

4 腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗SPN的现状

与开放手术相比，腹腔镜具有术野放大作用，因此腹腔镜胰体尾切除术治疗SPN可能更容易保留脾脏[20]，而脾脏对维持年轻患者血液系统、免疫系统平衡也具有重要作用[21]。但即使Warshaw保脾术，对脾门血管的处理、保留也有极高的技术要求。Cavallini等[22]于2010年报道了5例SPN保脾胰体尾切除，其中2例为Warshaw法，3例为Kimura法，术后1例患者因腹腔出血行二次手术并出现胰瘘，1例并发乳糜瘘，中位随访62个月(5～82个月)，未见肿瘤复发。Jarry等[23]于2012年同样报道了5例使用Warshaw法的保脾胰体尾切除，肿瘤直径平均4.5 cm(2.2～8.0 cm)，其中1例因术中医源性损伤未能保脾，其中肿瘤直径最大(5 cm与8 cm)的2例患者术后分别因腹腔出血、脾坏死行二次手术。但从肿瘤根治效果看，中位随访60个月(12～108个月)，未见肿瘤复发。Cai等[24]于2013年报道了4例保脾胰体尾切除术，肿瘤直径平均4.0 cm(3.0～5.0 cm)，无术后并发症发生，随访20～59个月，未见肿瘤复发。

Nakamura等[25]于2015年分析了拟行保脾胰体尾切除的14例患者，如无法完成腹腔镜下Kimura法保脾，则改为Warshaw法或放弃保脾。最终8例SPN患者接受了保脾腔镜胰体尾切除术，6例未能保脾。虽然有选择偏倚，但在术者自身质控的前提下，保脾与否在术后并发症发生率(25% vs. 16.7%，P=1.000)方面差异无统计学意义。此外，该文章也首次纳入了SPN恶性病理征象的因素分析，行常规腹腔镜胰体尾脾切除的6例患者中3例(50%)具有组织学恶性征象，而保脾的8例患者中仅1例(12.5%)存在恶性征象，但两组间差异无统计学意义(P=0.2448)，故不能明确是肿瘤大小还是恶性程度的差异增加了保脾难度。两组中位随访时间分别为20个月(11～52个月)与39个月(10～109个月)，未见肿瘤复发。

上述有限临床数据显示，能完成腹腔镜保脾胰体尾切除的病例其肿瘤体积普遍较小。但在一些诊疗中心，其术后出血的并发症发生率仍较单纯腔镜胰体尾脾切除术明显增高。虽然目前报道的SPN病例均做到了R0切除，未见肿瘤复发，但腹腔镜保脾胰体尾切除应保证肿瘤的完整切除，更需要在超过5年的长期随访下评价具有恶性征象的SPN患者的远期疗效。

5 腹腔镜胰十二指肠切除治疗SPN的现状

腹腔镜胰十二指肠切除术在一些胰腺中心已能常规开展，但胰头SPN胰管胆管未扩张，肿瘤周边血运丰富；患者年轻、肿瘤生物学行为好，一旦出现术后严重并发症难以处置，因此目前临床开展及病例报道均较少。2014年Senthilnathan等首次报道了为1例6.1 cm胰头SPN患者行腹腔镜胰十二指肠切除术，随访出现胆肠吻合口狭窄，再次行腔镜下狭窄成形术修复；该作者于2016年另报道了4例腹腔镜胰十二指肠切除术，其中1例并发术后腹腔出血[19]。Torres等[26]报道了2例腹腔镜胰十二指肠切除术，肿瘤直径分别为3.0 cm与4.1 cm，术后随访8个月、5个月，未见异常。Namur等[27]同样报道了2例腹腔镜胰十二指肠切除术，肿瘤直径分别为2.5 cm、8.0 cm，随访38个月与63个月，1例出现胆肠吻合口狭窄。上述少量临床数据显示，胰头SPN行腹腔镜胰十二指肠切除术存在胆肠吻合狭窄等术后并发症，可能仍需再次开腹手术治疗。因此如何评价腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性及临床实际效益，仍需更大样本、长期随访的临床数据总结。

6 SPN保留胰腺实质的手术

由于SPN患者多较年轻，因此保留更多胰腺实质以维持术后正常的胰腺内分泌、外分泌功能也是学者们考量的因素。胰腺中段切除术后患者内分泌、外分泌功能不全的发生率分别为4%与5%，但行大范围胰体尾切除术后的患者分别为38%与15.6%[28]。保留胰腺实质主要有两种术式，胰腺肿瘤剜除术与胰腺中段切除术。剜除胰头SPN除可保留胰腺实质，还类似于保留十二指肠的胰头切除术，目的是避免施行胆肠吻合，以防止术后可能出现的胆肠反流、胆肠吻合口狭窄。2014年Afridi等报道了4例SPN剜除术，其中3例肿瘤位于胰头，均无梗阻性黄疸；1例患者肿瘤最大径为10 cm，完整切除后随访36个月无复发；另有1例患者联合切除了部分胆管并行肝管十二指肠吻合，术后随访56个月未见异常[29]。Tsai等[30]报道了1例位于胰腺钩突的SPN剜除术，肿瘤直径5.5 cm，完整切除术后随访20个月无复发。

关于胰腺中段切除治疗SPN的最大样本量来自Chen等2014年的回顾研究，共纳入10例患者，肿瘤直径平均5.1 cm(3.8～6.2 cm)，采用胰肠吻合完成重建，术后2例(20%)患者出现胰瘘，平均随访22.9个月(3～48个月)，无肿瘤复发、胰腺内外分泌功能异常[31]。因此能否完成肿瘤剜除术或胰腺中段切除，肿瘤直径不是主因，肿瘤位置及与胰腺、胰管、胆管的关系是重要的决定因素，因此对病例选择有较严格的要求，并对腹腔镜技术要求很高。目前小样本的研究显示，其术后并发症与开腹手术相比无明显差别，但仍需进一步研究论证。

随着国内健康观念的深入、体检的普及，SPN的检出率逐年增高，大部分肿瘤可在较小时获得确诊。目前胰腺腔镜外科技术日益成熟，针对年轻女性的特点，对于大部分胰体尾SPN，行腹腔镜胰体尾脾切除已逐渐成为治疗的首选。即使SPN位于胰头，在腹腔镜胰十二指肠切除技术成熟后，也会有广阔的发展空间。但对于直径较大的SPN，即使有成功的个案报道，也应注意到幸存者偏差的理念，在目前缺乏临床对照研究的前提下，术者更应怀有“谨慎”的态度，严谨选择患者，慎重开展相关手术。