腹腔镜胰肠吻合术式的个体化选择

邓世昌，赵 刚

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉，430022)

自1987年首例腹腔镜胆囊切除术成功开展以来，腹腔镜手术以创伤小、视野清晰、术中出血少、术后疼痛轻、康复快、住院时间短等优势，逐渐受到外科医生及广大患者的青睐。目前已广泛应用于肝脏、胆囊、胃、结直肠等疾病的治疗，并成为主流。一直以来，由于胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)具有创伤大、操作复杂、术后并发症发生率高等特点，微创技术在胰腺外科，尤其开展腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)方面明显滞后于其他外科领域[1]。直至1994年，美国学者Gagner及Pomp[2]首次为1例慢性胰腺炎患者成功完成保留幽门的LPD，胰腺外科的微创化发展才逐渐被外科医师重视。然而，1997年Gagner等[3]陆续施行的10例LPD中转开腹率达40%，相较传统手术，LPD在手术时间、住院时间及术后并发症发生率等方面并未体现出微创优势。此后的报道同样显示LPD手术时间更长，术后并发症发生率更高，而住院时间并未缩短。至此，微创技术在胰腺外科领域的初期发展举步维艰。

近年，随着先进腹腔镜器械(如超声刀、切割缝合器械、止血器械、能量平台等)的研发、腹腔镜技术水平的进步及手术经验的积累，腹腔镜胰腺手术进入了快速发展阶段，LPD在国内外一些胰腺外科中心已成为常规术式，随着LPD手术例数的不断上升，手术安全性、有效性得到广泛认可，而LPD成功的重点也不再是切除，如何通过安全、合理、有效的消化道重建减少术后并发症的发生尤其胰瘘的发生才是手术成功的关键[4-5]。

LPD的消化道重建包括胰腺残端的处理、胆肠吻合及胃肠吻合。其中胰腺残端的处理与吻合技术最为复杂，是影响胰瘘的关键性因素[4]。LPD的胰腺残端吻合方式包括胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)、胰肠吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)。但在腹腔镜手术中，由于残胃对手术视野的影响加大了手术难度，多选择PJ[6]。LPD术中PJ术式主要源于开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，并结合腹腔镜的操作特点进行改进，最常见的吻合方式包括胰腺残端空肠套入吻合、胰管空肠端侧黏膜吻合及胰腺捆绑式吻合。此外，还有其他多种改良方式。值得注意的是，目前尚无研究证实哪种胰肠吻合方式是绝对安全有效的，吻合成功的关键在于根据患者情况个体化选择吻合方式及术者对吻合方式的掌握程度、缝合质量。因此，本文分析归纳了目前临床上常见的LPD胰肠吻合方式，同时结合本中心经验介绍了如何个体化选择胰肠吻合术式。

1 常见的胰肠吻合术式

1.1 胰腺残端空肠套入吻合 胰腺残端空肠套入式吻合在传统OPD术中因操作简便等优势，应用较广泛。然而LPD术中，由于空肠黏膜翻转及吻合部位的显露存在困难，此吻合方式操作难度大，操作过程中极易造成肠管或胰腺损伤，而且由于缝合针数较多，增加了针眼瘘的风险。吻合后由于胰腺断面易受消化液腐蚀，容易引起消化道出血。当胰腺残端与空肠肠腔不匹配时需行胰腺残端的楔形切除，如胰腺质地软或胰管细小无法找到，不能进行胰管外引流时，套入式吻合不确切性增加，均增加了术后胰瘘的危险性。

1.2 胰管空肠黏膜端侧吻合 胰管空肠黏膜端侧吻合保证了胰管与空肠黏膜的连续性及胰液通过胰管进入肠道的通畅引流，是较为合理的吻合方式，由于腹腔镜下操作相对较便捷，目前已在LPD术中广泛应用[7]。胰管空肠黏膜端侧吻合后胰腺残端面被空肠浆膜覆盖，吻合口得到保护，容易愈合，并且可防止胰腺残端受胰液等消化液的侵蚀导致出血。缺点是对于胰管过于细小而壁薄的病例，操作较困难，对术者吻合技术要求较高，手术时间增加，容易造成胰腺损伤，增加术后胰瘘的风险，在一定程度上限制了此技术的应用范围。

1.3 胰腺捆绑式吻合 彭淑牖等[8]首先提出胰肠捆绑式吻合，术中只将空肠黏膜与胰腺残端进行缝合，避免穿透浆肌层；不仅避免了空肠浆肌层表面的针眼，有效预防了针眼瘘，而且在有效提高肠管内壁与胰腺外壁间密闭性的同时保证了血供，进而加速了吻合口的愈合，减少了胰瘘的发生。适于胰腺质地柔软及胰管较细的患者，缺点是同样存在胰腺断面易受消化液腐蚀而引起大出血的风险，并且粗大的胰腺残端也会导致套入肠腔困难。同时，对于缺乏经验的术者不易把握捆绑的松紧度，从而增加了术后胰瘘的危险。值得注意的是，LPD术中此吻合方式操作亦比较复杂，使其应用受到一定限制。

1.4 其他改良式胰肠吻合术式 胰管对黏膜包卷式端侧胰肠吻合法[9]是采用“U”形缝合，加固了胰腺断面，减少了吻合时的纵向剪切力对胰腺组织的损伤导致的胰瘘，同时“U”形缝合封闭了胰腺断面的小胰管，避免了小胰管胰瘘的发生。与套入式或其他胰管对黏膜胰肠吻合相比，此吻合方式所需缝合针数减少，手术流程简化，手术时间缩短。韦杨年等[10]在26例LPD中为22例患者行胰空肠端侧包卷式吻合，获得了与导管对黏膜吻合术式相似的胰腺内引流效果，发现此吻合方式在腹腔镜下操作简便，术中亦解决了胰肠吻合的张力问题，术后胰瘘发生率为9.1%，并发症发生率为45.5%。根据目前的报道，此吻合方式的胰瘘发生率与开放手术相似，而并发症发生率偏高。因此尚需大宗病例进一步研究，以获得更好的安全性、有效性评估。

双荷包缝合法胰肠吻合亦是一种胰管黏膜对空肠吻合的改良术式，通过置入胰管支架后，进行胰管支架胰腺断面及空肠切口端的双荷包缝合，并通过荷包缝合后拉近胰腺空肠间隙，达到使其相互贴合的目的。此术式减少了缝合的针数，缩短了手术时间，吻合具备良好的通畅性，因此也可减少术后胰瘘的发生。张威等[11]在LPD术中为6例患者采用双荷包缝合法胰肠吻合，均顺利完成，其中2例发生胰瘘。但就目前的研究报道看，此吻合方式的病例数较少，尚无大量数据的对比研究。

此外，改良式胰肠吻合术式还包括胰管单独吻合后，胰腺残端U形贯穿缝合后缝合于空肠浆肌层的Blumgart法[12]、“洪氏一针法”[7]、Cattell-Warren法[13]及植入式胰管对空肠吻合[14]等。

2 胰肠吻合术式的选择策略

2.1 胰瘘发生的危险因素 虽然目前医疗技术发展迅速，但微创胰十二指肠手术并发症尤其胰瘘发生率并未显著下降，仍为8%～30%[15-17]，而术后胰瘘仍是并发症中最主要且最为严重的，同时也是引起患者术后死亡的主要原因，个体化选择胰肠吻合术式是有效降低胰瘘发生率的重要因素之一。以下结合本中心的经验，介绍在掌握腹腔镜胰肠吻合技术的基础上，如何选择合适的胰肠吻合术式。

胰瘘发生的原因可概括为非可控因素与可控因素。非可控因素主要是指客观存在的原因，包括患者因素(如年龄、BMI等)、胰腺因素(如胰腺质地、胰管大小及胰腺疾病的病理类型等)；可控因素主要是指技术层面的原因，通过外科医生的外科干预可改善胰瘘发生率，包括术前白蛋白及胆红素水平、术中出血量、手术时间、手术操作熟练程度及胰肠吻合方式选择等[4,18]。一般来说，胰管细小，胰腺质地柔软(脂肪性胰腺)，壶腹部、十二指肠来源、囊性、神经内分泌肿瘤等病理类型，高胆红素及低蛋白血症，急诊手术，术中失血≥1 000 mL，这些因素都增加了胰瘘风险。值得注意的是，胰管大小、胰腺质地与胰瘘的发生关系密切，胰管直径≥3 mm的病例胰瘘发生率为4.8%，<3 mm时为38.1%(P=0.002)。质硬的胰腺，胰瘘发生率为2.9%；质软的胰腺，胰瘘发生率为32.1%[18-19]。

根据本中心的临床经验总结手术操作导致胰瘘的主要原因包括[4]：(1)吻合口潜在间隙过大，包括缝合针距、间距及针眼大小；(2)吻合口张力过大、血供差，主要与胰腺残端粗大与空肠肠腔不匹配，胰腺及空肠断端血管破坏过多，以及空肠袢游离不充分等因素有关；(3)消化液对胰肠吻合的消化腐蚀，主要由于消化道重建顺序、胰肠吻合方式的选择不合理及胰腺残端处理不当；(4)肠腔内压力过高，术后胰肠吻合所留空肠肠袢过长，导致胰液及胆汁聚积，出现输出袢综合征；结肠后胃空肠吻合未修补横结肠系膜裂孔，发生内疝，从而增加胰空肠吻合口张力，甚至吻合口破裂而发生胰瘘。

2.2 胰肠吻合术式的个体化选择及注意事项 由于不同医院的专业平台不一样，术者对手术的理解、习惯及操作熟练程度不同，因此不能强求统一某种吻合方式，笔者认为在尽量避免胰瘘等严重并发症的前提下，根据患者具体情况(包括经济条件)、术者习惯及技术水平结合术者单位手术技术平台的特点进行个体化选择。

2.2.1 根据胰腺质地及胰管大小选择吻合方式 当胰腺组织质地较硬或韧，胰管扩张，胰管直径≥3 mm时，首选胰管空肠黏膜端侧吻合，不仅吻合相对容易，而且胰腺断面不与消化液接触，减少了胰瘘及消化道出血的风险；当胰腺质地柔软且脆，胰管直径<3 mm，甚至找不到胰管，或边缘性胰管时，胰肠吻合术式不同，洪德飞等[20]采用捆绑式胰胃吻合，并主张患者经济条件许可时，尽可能选择达芬奇机器人辅助胰管空肠黏膜吻合，因其相较腹腔镜手术具备更高的放大倍数、更清晰的3D图像及更灵活稳定的操作，在胰肠吻合方面优势明显[21]；秦仁义等[22]根据胰管直径、胰腺质地将胰管分为3种类型，对胰管直径1～3 mm、胰腺组织坚韧的类型，行植入式胰管对空肠吻合；胰管直径<1 mm或无法找到胰管，或因胰腺组织脆软无法缝合的类型，行连续锁边双重捆绑胰胃吻合[23-24]；戴梦华等[25]建议，LPD开展初期，如果胰管过细、胰管不扩张，或术中未能找到胰管，应避免行腹腔镜下难度较大的胰腺空肠套入式吻合，可考虑中转开腹行胰肠吻合，以减少胰瘘的发生。

2.2.2 根据胰头大小选择吻合术式 胰腺残端粗大而空肠直径相对较小时，强行套入式吻合难度大，翻转肠管黏膜及手术视野的显露均存在问题，而且强行套入可导致吻合时肠腔及缝线张力过大，容易造成肠管缺血、坏死及胰腺组织撕裂。此外，如术中采用部分胰腺组织切除后再套入的方式则不可避免地增加了胰腺残端的损伤。上述因素均增加了术后胰瘘等严重并发症的发生风险，此时采用胰管空肠黏膜端侧吻合或胰胃吻合术式或更加安全有效。

2.2.3 胰管支撑管的放置 目前的临床研究对传统开放胰十二指肠切除术中放置胰腺支撑管能否减少胰瘘发生得出的结论不一致。部分研究认为,放置的胰管支撑管容易发生移位、阻塞、打折，可增加胰瘘、急性胰腺炎、吻合口狭窄等并发症风险。但笔者认为，放置胰管支撑管在LPD胰肠吻合中至关重要，尤其质地柔软的胰腺，传统OPD术中外科医生更喜欢采用套入式吻合，导致支撑管内引流的优势不能体现；而LPD胰肠吻合方式以胰管空肠黏膜端侧吻合为主，对于术前未扩张的胰管，放置胰腺支撑管可有效防止吻合造成的狭窄，并可保证胰液的引流通畅，避免胰液在吻合口聚积，因此一定程度上减少了胰瘘的发生。此外，对于某些腹腔镜下的胰肠吻合术式如双荷包缝合、“一针法”等，胰管支撑管还有引导胰管与空肠黏膜生长的作用，必不可少。关于胰管支撑管的选择，笔者认为应与胰管直径相匹配，硅胶材质为宜，过粗，可能损伤胰管内壁。也有学者认为[26]，如果患者主胰管明显扩张(>8 mm)，可不放置支撑管。此外，有学者建议[7]，引流管肠内段最好在15 cm以上，至胆肠吻合口远端，可预防胰液经胆肠吻合口漏出。

2.2.4 腹腔引流管的放置 术中合理放置腹腔引流管对于监测、防治胰肠吻合口胰瘘至关重要。循证医学研究表明，引流管的选择及留置时间可影响胰肠吻合口的愈合。笔者常规于胆肠、胰肠吻合口附近放置引流管，不建议直接将引流管贴于吻合口旁，以防止术后发生粘连，拔管时造成吻合口损伤，甚至引起胰瘘。术后确保引流管通畅，及时观察引流管液的性质与量，笔者常规隔天动态监测淀粉酶的变化。胰瘘的判断标准为从术后第3天开始腹腔引流物淀粉酶含量为正常值3倍以上、引流量>10 mL、颜色发生改变[27]。胰瘘多发生在术后5～7 d，如无明显上述标准胰瘘发生，术后10 d左右逐步退管，直至拔管。对于实施加速康复外科干预的患者，如术后腹腔引流液淀粉酶<1 500 U/L、引流液<30 mL，无明显胆漏、肠瘘后即可逐渐拔除引流管，一般为术后5 d。

2.2.5 其他与胰肠吻合相关的注意事项 胰肠吻合尤其胰管空肠黏膜端侧吻合，找到主胰管是完成吻合的关键。有学者建议[25]，为防止超声刀使主胰管封闭，离断胰腺过程中，接近胰管时尽量使用锐性操作离断胰管。其次，行胰肠吻合前应对胰腺断面进行预处理。有学者建议[26]，采用电刀电凝(功率20～40 W)或超声刀(中、慢档位)适度烧灼胰腺残面，以达到封闭开放的毛细胰管及毛细血管、减少胰瘘与吻合口出血的风险。此外，由于腹腔镜器械的长筷效应，器械的操作只能以腹壁为支点进行，且缺乏传统OPD术中的触觉反馈，对胰肠吻合口松紧度的把握比较困难，过松、过紧均容易导致胰瘘。彭承宏等[28]对此提出“视觉力反馈”的概念，即通过视觉观察胰腺的形变判断缝合打结时的松紧度。笔者认为，此法可借鉴，然而缝合打结作为腹腔镜技术的难点，最终的熟练掌握还需要术者不断练习。

综上所述，腹腔镜胰肠吻合方式多样，不管哪种吻合方式均有技术的弊端，不能适于所有情况。2014年中华医学会外科学分会发布了《胰腺切除术后消化道重建技术专家共识》，强调选择临床医师自身熟悉的吻合技术并提高吻合质量是减少胰瘘发生的关键[29]。LPD手术难度相对较高，具有学习曲线，随着手术经验的积累，相较OPD的微创优势才能体现。同时，为保证LPD安全有效，应严格把握手术适应证，保证达到与OPD相同的肿瘤学标准时才建议采用LPD。此外，手术团队是安全、有效开展LPD的必要条件，LPD应在大型胰腺外科中心由经验丰富的医师团队完成。