腹腔镜胰腺切除术的难点与对策

刘正才，李海民

(空军军医大学西京医院，陕西 西安，710032)

近年，随着新型医疗器械的研发、高清与3D腹腔镜的更新、外科技术的不断进步及加速康复外科理念的普及，微创胰腺外科得到了快速发展。在大的胰腺中心，腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)已常规开展，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)也已得到推广，并呈现快速发展趋势。目前不少单位尚处于起步阶段，不可避免存在不规范、手术时间偏长、并发症较多等问题。由于胰腺解剖的特殊性，手术操作复杂，技术要求高，尤其LPD涉及复杂的消化道重建，手术时间长，术后严重并发症发生率及死亡率较高，与其他微创手术不同，腹腔镜胰腺切除术仍需谨慎对待，规范开展。

1 微创治疗是胰腺外科发展的方向与研究热点

传统开腹手术创伤大，手术切口长，术后疼痛明显，有切口感染、裂开等风险，影响美观，术后恢复慢，使得不少患者因恐惧而拒绝接受外科手术治疗。因此，患者付出尽量小的代价而达到同样理想效果的微创手术是外科医生追求的目标与必备技能。目前包括胰腺外科在内的外科学正逐步向微创化时代发展。正如我们尊敬的黄志强院士所说：不论你是否在意，我们已进入了一个微创外科的时代。“迷你”外科似一场春雨，已浸润到外科学的各个领域、“伟大的手术切口瘢痕，标志着伟大的外科医生”一去不复返了[1]。研究表明，由于腹腔镜良好的放大效果、清晰的手术视野为术者提供了精细操作的条件，相较开腹胰腺切除术，腹腔镜胰腺切除术具有术中出血少、术后切口感染率低、疼痛轻、术后住院时间短等微创优势，在胰腺癌根治性方面，疗效与开腹手术相当或更好[2]。由于术后恢复更快，体能状态更佳，可更早接受术后综合治疗，有望进一步改善胰腺肿瘤患者的总体预后[3]。

2 LDP的难点与对策

自1994年Gagner等[4]报道首例LPD以来，经过20余年的发展，技术已非常成熟。由于手术操作相对简单，不涉及消化道重建，显示出了较开腹手术更大的优势，得到胰腺外科医生广泛认可，临床上也得到了非常好的普及。研究表明，LDP与开腹手术在术后并发症方面差异无统计学意义。Gavriilidis等[5]报道，LDP术中出血量、住院时间较开腹手术明显缩短。Jarufe等[6]指出，与开腹手术相比，LDP患者1年、5年生存率差异无统计学意义。Mehrabi等[7]通过大规模的Meta分析发现，LDP与开腹手术在术后胰瘘方面差异无统计学意义。

LDP的难点之一是准确的肿瘤定位。胰体尾部占位，尤其神经内分泌肿瘤，位置多深在，直径较小，而腹腔镜手术的视野有限，无触觉反馈，因此如何正确定位肿瘤是LDP的一大难题。术前应尽可能完善B超、CT、MRI或PET-CT等影像学检查，明确肿瘤大致位置，术中仍不确定时可采用腹腔镜超声定位，切除后标本应剖开检查，确保完整切除病灶。

对于胰体尾癌而言，为保证根治性切除，应行联合脾切除的胰体尾切除术。手术要点：尽量先游离脾动脉起始部，结扎离断，可明显减少术中出血，降低中转开腹率。打开胰腺下缘，游离胰腺后方疏松组织，建立胰后隧道，用切割闭合器离断胰腺、脾静脉，自右向左整块切除胰体尾、脾脏。如脾动脉起始部无法预先游离，可直接建立胰后隧道，连同脾动静脉，胰腺一起用切割闭合器离断，然后整块切除脾脏、胰体尾。技术难点在于手术切除的彻底性及清扫范围是否足够。必要时可采用根治性顺行性模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的方法，实现胰体尾、脾、周围淋巴结、周围神经血管结缔组织、左侧后腹膜及左肾上腺的整块切除[8]。

对于良性胰腺疾病而言，LDP的难点在于尽可能保留脾脏。术式主要有两种：保留脾血管的Kimura法及离断脾血管的Warshaw法。Kimura法对技术要求较高，操作应轻柔，防止过度牵拉，导致血管破裂出血；预先显露脾动脉，并预置血管吊带，处理脾动、静脉分支血管时，可用动脉夹阻断脾动脉根部，使脾静脉充盈不足，便于胰腺分离，应注意其分支及解剖变异，逐一结扎离断分支血管。对于无法控制的出血，应及时中转Warshaw法或切除脾脏，甚至开腹手术。Warshaw法离断脾动、静脉，依靠胃短及胃网膜左血管为脾脏供血，术后容易引起胃底静脉曲张、脾梗死甚至脾脓肿。切除胰体尾后应注意观察脾脏颜色，如脾脏有缺血，应切除。

3 LPD的难点与对策

1994年Gagner等[4]首次报道了LPD，为微创技术在胰头部肿瘤手术方面的应用奠定了基础。由于胰腺解剖位置复杂，切除范围广及多个吻合难度大，手术时间长，中转开腹率高，术后并发症多，术者体力消耗大，开展初期并未显示出微创优势。近年，LPD开始呈现快速发展趋势，逾百例的单位逐渐增多。从目前开展情况看，我国LPD多集中于大的胰腺中心，限于良性或低度恶性肿瘤，对胰腺癌LPD的安全性、根治彻底性仍有顾虑，未普遍开展[9]。

越来越多的研究表明，在经验丰富、病例多的高通量胰腺中心，LPD在围手术期死亡率、并发症发生率方面与开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)相比差异无统计学意义，且术中出血更少、术后康复更快、住院时间更短，安全性更优。两者在淋巴结清扫数量、R0切除率中位生存时间方面差异亦无统计学意义[10]。

由于腔镜器械及视角的局限性，根治性LPD的难点之一在于清扫肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干、腹主动脉周围；肿瘤较大、侵犯肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)、门静脉时，难度更大。因此应根据肿瘤与胰腺的关系，选择合适的入路，一般右后侧入路、左侧Treitz韧带入路、SMV内侧入路均可尝试。常规游离悬吊SMV，并向左侧牵拉，可显露SMA，沿右侧动脉鞘可完整切除胰头钩突，清扫腹腔干右侧组织。有血管侵犯时，宜采用动脉优先入路，先处理SMA，再根据情况阻断并切除受侵犯的SMV、门静脉，行静脉对端吻合或人工血管置换。难点之二是胰腺消化道的吻合，不仅影响手术时间，而且吻合质量更是直接关系到胰瘘发生率。其吻合方式很多，适合LPD的主流方法是胰管空肠吻合。有两种吻合方法值得推荐：一是传统的胰腺导管对空肠黏膜的2根线4层缝合法。先用4-0 Prolene线行胰腺后壁与空肠浆肌层的连续缝合，在主胰管对应位置的空肠切一小孔，置入支撑引流管作内引流，用5-0可吸收线行主胰管与空肠的吻合，最后用4-0 Prolene线连续缝合胰腺前壁与空肠前壁浆肌层，完成吻合。二是“洪氏一针法”吻合，创造性提出变胰管支撑管为胰液引流管，支撑管直径≥胰管直径，将两者用一针缝合固定，再缝三针将胰腺断端与空肠缝合固定在一起。手术操作更加简单，手术时间明显缩短[11]。难点之三是术中意外情况的处理，主要指肝动脉解剖变异及不可控的大出血。最常见的变异是右肝动脉起源于SMA，由于腹腔镜手术的特殊性，术中较难发现从而误伤。因此术前应常规行血管成像检查，对发现肝动脉变异尤为重要。术中可在离断肝总管后显露并悬吊变异右肝动脉，以避免损伤。术中容易出血的部位主要是胃结肠干、钩突系膜等。胃结肠干出血多系解剖分离胰头部时张力过大撕扯所致，可预先处理。胰腺钩突系膜区域，集中了胰十二指肠下动脉、钩突动脉、空肠第一支静脉、胰十二指肠下静脉、门静脉小静脉支及胰十二指肠上后静脉，需小心解剖处理。将空肠牵至右侧后，沿SMA右侧用可吸收夹夹闭后切断，或用LigSure等能量器械离断。胰十二指肠下动脉多发自SMA，动脉入路的钩突切除可清楚显露胰十二指肠下动脉，预先处理，可减少钩突切除时出血[12]。SMV、门静脉的属支应慎用血管夹，最好缝扎，以免血管夹脱落出血。

4 其他复杂胰腺切除术

除LDP与LPD外，还有开展相对较少的腹腔镜胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)、全胰腺切除术(laparoscopic total pancreatectomy，LTP)及保留十二指肠的胰头切除等[13]。建议在熟练掌握LPD与LDP的基础上开展，并严格把握适应证。LCP可保留更多的胰腺组织，有效保护胰腺内、外分泌功能，降低糖尿病等发病率；对于胰腺颈部、体部良性肿瘤或低度恶性肿瘤可考虑行LCP。由胰腺下缘游离出SMV、脾静脉，在胰腺上缘分离出脾动脉，建立胰后隧道，使胰腺中段完全与脾动、静脉分开。用切割闭合器离断胰腺近端，完整切除肿瘤后按LPD的方法行胰管空肠吻合。刘荣教授在机器人辅助下行胰腺中段切除术后尝试进行胰管对端吻合，也取得了较好的效果。强调术中切缘送冰冻快速病理非常重要，要保证R0切除，如果胰尾部剩余部分太少，应果断行LDP。对于LTP而言，为便于操作，胰腺颈部可先用切割闭合器离断，再分别切除胰十二指肠、胰体尾。保留十二指肠的胰头切除术中应注意保护胃十二指肠动脉主干及胰十二指肠上、下动脉，显露胆总管胰内段时适当保留胆总管侧方胰腺组织，以保证血供。LCP与单纯胰头切除术后胰瘘发生率较高，但多为生化漏，需注意加强围术期管理。

5 腹腔镜胰腺切除术的技术培训

由于LPD操作步骤繁琐，镜下组织分离、血管骨骼化、淋巴结清扫、消化道重建均需娴熟的腹腔镜技巧，因此学习曲线较长。开展LPD早期不论手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率均较高，具有丰富OPD经验的术者约10例达学习曲线后会有明显改善。安全度过学习曲线，对顺利开展LPD至关重要[14]。首先应成立相对固定的团队，与开腹手术不同的是腹腔镜手术更加强调团队协作，对助手镜下缝合、打结等基本功的要求更高，团队间默契的配合尤为关键。因此，到大的胰腺中心参观学习时应团队一起参与，而非单打独斗。其次，开展初期选择病例时应持谨慎态度，可先从相对简单的LDP开始，积累一定经验。最好先选择切除率比较高、疾病比较早期、解剖结构基本正常的患者尝试进行LPD，随着手术经验的逐步积累，慢慢过渡到切除有难度的患者。此外，消化道重建时，起步阶段也可进行小切口的重建，进行杂交手术。为保证手术安全进行，可邀请经验丰富的术者现场指导。必须应引起重视的是不可为腔镜而腔镜、为手术而手术，及时中转开腹并非手术的失败，患者生命安全高于一切。

总之，微创外科已成为目前外科发展的主流，一直以来胰腺手术都是腹部外科中难度较高的术式，被誉为外科手术中的皇冠，而以腹腔镜、机器人为代表的微创胰腺手术作为皇冠上的明珠，在未来一定会获得更大的发展，更好的造福于患者。