高龄患者输尿管结石术后死亡医疗损害1例

胡忠良 ，王 红 ，王 梅 ，赵晨迪 ，黄 江 ，吴敬杰

（1.贵州医科大学法医学院，贵州 贵阳 550005；2.中国人民解放军第二一一医院泌尿外科，黑龙江 哈尔滨 150080；3.贵州警察学院司法鉴定中心，贵州 贵阳 550005）

1 案 例

1.1 简要案情

患者，女性，80岁，某年11月6日以“左输尿管上段结石”入住某三甲医院，于12月3日行“左侧经皮肾镜取石术”，术中因经皮肾操作通道建立失败，改行“左输尿管镜钬激光碎石术（holmium laser lithotripsy，HLL）”。术后3h出现心率加快、血压下降、体温逐渐升高，术后第7天并发应激性溃疡、上消化道出血，术后第23天因多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），抢救无效死亡。患者死后未进行尸体解剖，经医疗事故技术鉴定为“不构成医疗事故”。患方对鉴定结果存在异议，认为输尿管结石是常见疾病，手术难度不大，导致患者死亡的原因是由于医方的技术水平以及手术准备不充分所致，医方应该承担全部责任。医方认为，患者年龄大、基础疾病多、免疫力差，术后并发严重感染，医方已全力救治，但最终因MODS治疗无效死亡，属正常手术并发症，医方不应承担责任。患方向人民法院提起诉讼，某人民法院委托就“某三甲医院对患者的医疗行为是否存在医疗过错、该医疗过错与患者的死亡之间有无因果关系以及过错参与程度”进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

患者因“间歇性全程肉眼血尿1年”于某年11月6日入某三甲医院治疗。查体：血压17.3/10.7 kPa（130/80mmHg），脉搏 80 次/min，体温 36.5℃，左侧肾区叩击痛阳性。外院泌尿系彩色超声显像检查示“左侧输尿管中下段结石（1.0 cm×0.8 cm）并肾盂积水”。尿常规：白细胞 121.00个/μL，红细胞 14.00个/μL。7月2日外院尿细菌培养及药敏试验报告：大肠埃希氏菌，菌落计数＞10万/mL［该菌超广谱β-内酰胺酶阳性，青霉素类、头孢菌素及氨曲南体内均无效。可用亚胺培南西司他丁（泰能）或美罗培南治疗，也可采用头孢西丁或含β-内酰胺酶抑制剂的复合剂（如哌拉西林钠-他唑巴坦钠、头孢哌酮钠-舒巴坦钠）与实验敏感的药物联合治疗；未检出真菌］。入院诊断为“左输尿管上段结石、泌尿系感染、脑梗死、冠心病”。给予间断抗感染治疗（左氧氟沙星、头孢替唑）及对症治疗，未复查尿常规及尿培养。

12月3日术中及术后情况摘录：患者在硬脊膜外麻醉下行“左侧经皮肾镜取石术”，术中行经皮肾穿刺并扩皮至F16，因操作通道建立失败，改行“左输尿管镜下钬激光碎石术”，12：30术毕，由于患者年龄大及术中患者血压较高，术后送ICU观察。患者在术后3小时出现心率加快、血压下降、体温逐渐升高，当晚23：00体温38.3℃，心率120次/min，血压最低时降至12.6/6.0kPa（95/45mmHg），给予升压对症处理。

12月4日04：32病程摘录：患者血压由12.1/7.7kPa（91/58 mmHg）降至 8.8/6.5 kPa（66/49 mmHg），血氧饱和度90%，体温39.0℃，心音低弱，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。考虑心功能不全。给予“强心、升压、对症”处理。05：00患者血压10.1/6.0 kPa（76/45mmHg），血氧饱和度96%，急诊复查血气分析，对症治疗，请心内科会诊，协助处理患者。07：18血常规：白细胞 4.75×109/L，单核细胞总数 0.05×109/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比4.0%。14：12血常规：白细胞 2.92×109/L，单核细胞总数 0.03×109/L，中性粒细胞百分比90.8%，淋巴细胞百分比5.5%。10：18病程摘录：患者尚未清醒，仍无自主呼吸，体温38.2℃，心率126次/min、血压下降至10.1/6.0 kPa（76/45mmHg），合并凝血功能异常、离子紊乱、代谢性酸中毒、肝功能异常、肾功能异常，诊断为“感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（acute respira-tory distress syndrome，ARDS）”，给予替硝唑联合亚胺培南西司他丁（泰能）抗感染治疗，持续气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗休克等治疗。

术后第6天尿培养报告示：屎肠球菌阳性。术后第7天并发应激性溃疡、上消化道出血。术后第23天因MODS抢救无效死亡。患方拒绝尸体检验。

1.3 鉴定意见

医方在诊疗过程中术前未能有效控制泌尿系统感染及选择合适的手术方式，术中操作不当，术后对早期感染性休克治疗不及时，医方未尽到与自身水平相当的诊疗义务，存在过错。该过错与患者死亡存在一定因果关系，参与程度建议为20%～40%。

2 讨 论

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，发病率约占泌尿系统结石的70%[1]，以输尿管上段最多见，常合并肾积水、肾绞痛发作、泌尿系感染及肾功能异常等表现。输尿管结石的治疗方法有药物排石、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、开放手术取石、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石等。随着泌尿外科微创技术的不断成熟，腔镜手术已成为输尿管结石最主要的治疗方法[2]。近年来，老年人输尿管结石发生率逐年增加。由于老年人各器官功能衰退、生理储备能力下降、自身免疫力差，常合并多种慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺病及心脑血管疾病等），对手术耐受力差，因此，选择安全有效的治疗手段对于老年输尿管结石患者尤为重要。

ESWL是依据冲击波在结石表面或内部产生的应力作用和空化效应使结石破碎，为非侵入性操作，操作简便，无需麻醉，在门诊即可完成，且价格低廉，患者易于接受，因此，有人[3-4]认为，ESWL可作为老年患者简单急性输尿管上段结石治疗的首选方案，但对输尿管结石伴下尿路梗阻性疾病或（和）严重尿路感染等复杂病情的老年患者，不建议采用。PCNL是治疗输尿管上段结石的重要手段，该术式创伤小、恢复快，可一次性处理肾内结石。经皮肾穿刺是保证PCNL成功的前提条件，准确定位、建立理想的工作通道是关键。通道建立失败原因多为技术因素[5-6]，如定位技术不熟练、导丝放置不正确、通道迷失等。经皮肾通道建立失败后，因肾实质出血、尿液外渗、局部损伤等情况，易引发一系列并发症，处理较为棘手，因此，对于高龄患者应当谨慎。HLL是一种高效、安全的碎石技术，采用人体生理孔道，在显示器直视下操作，具有手术时间短、恢复快、并发症少等优点，现阶段已逐步应用于老年人输尿管结石的治疗[7]。黄庭芳[8]提出HLL是治疗老年输尿管结石安全、快速、有效的方法，可作为治疗老年患者输尿管结石的首选方法。但采用HLL治疗输尿管上段结石时易出现结石上移，甚至结石进入肾内等情况，对术者操作技巧有一定要求，术前尿培养阳性以及碎石时间长的患者还存在术后发生毒血症、感染性休克的风险，术后输尿管内需留置支架管也给患者带来不适，因此须充分评估手术风险和手术难度，结合患者个体情况，制订最佳手术方案。

尿石症手术治疗的常见并发症主要有泌尿系统感染、出血、副损伤及器官功能损害等。尿路感染按照程度分为菌尿、菌血症、尿脓毒血症、严重尿脓毒血症和感染性休克。PCNL术后出现感染性休克的发生率为0.3%～4.7%[9]，多发生在术后 2～10 h，一旦出现，死亡率较高。其主要原因[10]有：术前未能有效控制泌尿系感染；术中直接损伤肾集合系统或周围器官，使细菌和内毒素直接扩散或吸收进入血液中；术中碎石过程中结石内的细菌或内毒素被释放，尤其是感染性结石含有更高的脂多糖类浓聚物和大量细菌可引起肾内黏膜吸收或反流；术中任何会导致肾盂内压增高的因素，均易引起反流性感染等。尿脓毒血症一旦发生，必须在早期（即尿脓毒血症诱发低血压1h内）进行复苏、支持治疗。早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用，特别是当病情进展到感染性休克阶段。KUMAR等[11]报道，当患者血压下降后1h内使用有效抗生素可使患者生存率增加80%，在随后的6h内，抗生素的使用每推迟1h，患者的生存率下降8%。因此，感染性休克的抗生素治疗，须早期、足量、广谱、高效，以保证血、尿中抗生素达到有效浓度[10]。

被鉴定人系80岁高龄女性，伴有多种慢性疾病，术前伴有泌尿系感染，是尿脓毒血症高发人群。术前需行尿细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染，以避免术中、术后毒血症的发生。医方在患者术前存在泌尿系统感染的情况下，未进行常规尿细菌培养及药敏试验检查，仅经验性使用了左氧氟沙星、头孢替唑预防感染治疗。患者半年前尿细菌培养已检出大肠埃希菌，而术后第6天尿培养结果为屎肠球菌，医方使用的抗生素对该类细菌无效，医方术前未能对泌尿系统感染进行有效控制。在取石方法选择上，医方未选择创伤小、并发症发生率低的HLL，而首先选择了PCNL，因技术因素导致建立皮肾通道失败，不得已改行HLL，上述操作失败加重了患者肾脏创伤，增加了术后感染概率。患者术后约3h出现心率加快、血压下降、体温逐渐升高，此时提示患者已进入早期感染性休克，医方此时未给予有效的抗生素治疗，虽在术后次日08：00给予替硝唑联合亚胺培南西司他丁（泰能）加强抗感染，但此时患者已发展至感染性休克难治期，此时输液及药物治疗效果已较差，预后不良。医方对早期感染性休克的认识不足，导致错失了治疗的“黄金时段”[12]，是病情进展的因素之一。综上分析，患者系左侧输尿管结石术后感染性休克所致死亡，术后并发感染性休克的原因与自身疾病因素、年龄因素、治疗行为本身、术前感染控制、术中手术操作等因素均存在一定因果关系，其死亡系自身因素、医方过错行为等多因素共同作用的结果。左输尿管结石合并泌尿系统感染为导致被鉴定人死亡的根本死因，术后感染性休克为直接死因，医方的过错为导致其死亡的中介因素。中介因素介于根本死因与直接死因之间，在死亡机制中起承上启下或者衔接的次要作用，参考法医学死因与参与程度划分的专家意见[13]，参与程度建议以20%～40%为宜。

目前我国涉及死亡的医疗损害案例较多，但由于国情、民俗及习惯等影响，有相当案例并未进行尸体解剖或不具备尸体解剖的条件。对于此类案件的医疗损害鉴定，虽然缺乏死因鉴定的重要资料，但并不意味着都不能进行医疗损害鉴定。本例鉴定在征得委托方同意的前提下，采取了根据书证材料进行死因推断的方式，解决了双方对于死因的争议，在一定程度上也化解了因死因鉴定材料缺乏而不能开展医疗损害鉴定的困境，但需要审慎采取根据书证进行死因推断的方式，不得无原则地滥用。首先必须取得委托方以及当事双方的同意；其次对鉴定人的专业素质要求高，需在完整分析临床资料的基础上结合法医学专业知识进行论证分析。要明确根本死因、直接死因、中介死因、辅助死因及死亡机制等，才能较客观地得出死因分析意见，为下一步医疗损害的因果关系和参与程度鉴定奠定基础。