产后出血医疗损害法医学鉴定2例

（江西求实司法鉴定中心，江西 南昌 330000）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

某年6月29日，李某因“停经40+2周，阴道流水2h”至某县中医院住院待产，入院诊断为“孕3产1，孕40+2周，胎膜早破”，医方予催产素静脉滴注。10：40产妇宫口开全，胎头下降不明显，医方考虑头盆不称，存在持续左枕横位。11：05予以会阴侧切+产钳助产分娩一活男婴，产后加强宫缩，阴道持续出血约200mL。12：00阴道出血量明显增多，约600mL，色暗红，少许凝血块，血压 12/8kPa（90/60mmHg）。 予卡孕栓、米索前列醇肛塞，缩宫素静脉滴注，考虑羊水栓塞致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。予以补液、输入2U红细胞悬液、持续按摩子宫、升压等，急查凝血功能、电解质，并下病危通知单。13：00阴道仍持续出血，总量约1200mL，转上级医院行子宫切除术。术后无自主呼吸，6月30日05：23患者心率下降，血压测不出，经抢救无效死亡。诊断为“DIC、失血性休克、产后大出血、软产道裂伤、子宫收缩乏力、羊水栓塞？”。经某大学医学院尸体解剖及组织病理学检验，病理诊断为“脑水肿、心肌细胞变性、肺淤血、水肿、肝细胞脂肪变性、脾淤血、肾淤血、肾小管上皮细胞肿胀、子宫缺如”。尸体检验意见为“李某死亡原因是失血性休克合并DIC”。

1.1.2 医患陈述

患方：（1）医方将患者误诊为羊水栓塞致DIC；（2）医方对患者产后出血采取抢救措施不力；（3）不应该转院，应立即行子宫切除术以保全患者性命。

医方：（1）患者出血时间1h，出血量小于1000mL，考虑为不典型羊水栓塞致DIC；（2）当时打算在本院手术，考虑血源及凝血因子欠缺建议转院，患者死亡可能性极大，经家属同意转上级医院。

1.1.3 鉴定意见

某县中医院为李某提供的诊疗行为存在以下过错：（1）违反催产素静脉滴注规范，应用催产素时无专人观察并详细记录宫缩、胎心、血压及产程进展等状况；（2）产后李某阴道持续出血，血压下降，脉搏增快，出现失血性休克，医方应积极探查出血原因，且医方术后检查不仔细，对软产道裂伤存在遗漏，未尽到高度注意义务；（3）违反失血性休克患者抢救规范，产后出血患者应积极输注血液制品纠正失血性休克，医方仅输入2U红细胞悬液，输血量严重不足；（4）违反危重患者转送流程，患者转院前生命体征不稳定，出现失血性休克合并DIC，且医方转送救护车无任何监护设备，缺乏转诊条件。

患者产后出血的原因为子宫收缩乏力、软产道裂伤，后因失血过多引起继发性凝血功能障碍。就本案而言，医方过错导致李某产后出血未得到及时控制，李某阴道持续出血，继发失血性休克、DIC，丧失最佳抢救时机，医方过错与李某死亡后果之间存在主要因果关系，拟定其过错参与程度为60%～80%。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情及病史摘要

某年9月25日07：30，孙某因“停经41周，阴道流水样物2 h”至某镇卫生院待产。完善B超检查，预估胎儿体质量为3962g。09：00宫口开大2.0 cm，10：30宫口开全，胎儿娩出过程出现肩难产。11：11会阴侧切下娩出一活男婴，体质量为4350g（属巨大胎儿）。产后1min Apgar评分4分，存在新生儿轻度窒息，立即予以清理呼吸道、吸氧、正压通气等处理，12：00转某县人民医院。处理新生儿后发现产妇产后阴道出血量多，经检查见宫颈多处深部裂伤。予以缝合并应用缩宫素、米索前列醇、卡前列甲酯栓，阴道仍见活动性出血。12：00 血压 11.4/8kPa（86/60mmHg），予以吸氧，12：30 血压 8/4 kPa（60/30 mmHg），13：00转某县人民医院治疗。

15：30，某县人民医院予全子宫切除术，术中发现后腹膜巨大血肿，切除子宫术后仍有阴道大量出血，转入ICU时即无自主呼吸，心率下降，经抢救无效死亡。经某大学医学院尸体解剖及病理检验，病理诊断为“腹膜后大出血、子宫肌层出血、急性肺水肿、心肌纤维断裂、肝细胞水肿及灶性脂肪变性”。尸体检验意见为“孙某死亡原因是腹膜后大出血致失血性休克，并引起急性心力衰竭及呼吸衰竭而死亡”。

1.2.2 医患陈述

患方：孙某产后大出血，某镇卫生院因技术水平、条件有限，应及时转上级医院治疗，某县人民医院行子宫切除术后，产妇仍出血不止，手术失败，未达到止血效果。

某镇卫生院：新生儿体质量为4350g（属巨大胎儿），产妇产后因宫颈裂伤致子宫收缩乏力性出血，为分娩期严重并发症，产前难以避免。

某县人民医院：孙某就诊时已失血性休克，经积极救治（抗休克、止血、输血、心肺复苏，积极手术）无效死亡。

1.2.3 鉴定意见

某镇卫生院为孙某提供的诊疗行为存在以下过错：（1）对产妇产程进展评估不足，对急产后发生肩难产处理不到位；（2）产后检查不仔细，未及时发现宫颈裂伤；（3）对宫颈裂伤缝合不到位，导致难治性产后出血；（4）医院条件有限，未及时转上级医院诊治。

某县人民医院为孙某提供的诊疗行为存在以下过错：（1）子宫切除有手术指征，但术后仍出血不止，医方对出血原因及部位认识、分析不足；（2）产妇术后仍大量出血，医方未采取有效止血措施，如未彻底清除阴道血肿、未行阴道穹窿深部缝合止血。

某镇卫生院及某县人民医院诊疗行为均存在一定过错，与孙某死亡后果之间均存在因果关系，某镇卫生院对产妇产后出血的高危因素（急产、巨大胎儿）未引起足够的重视，加之产后未仔细检查，未能及时发现并有效处理宫颈裂伤，对产妇产后大出血休克判断、风险评估不到位，未尽早予以转诊处理，未尽到不良后果的防范义务；某县人民医院对产妇子宫切除术后仍出血不止的病情认识不足，未积极采取相关措施以达到有效止血目的，未尽到高度注意义务。拟定某镇卫生院过错参与程度45%～55%，某县人民医院过错参与程度16%～25%。

2 讨 论

产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1 000 mL，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，分娩后2 h为高发时段，应密切监护[1]。产后出血的处理原则主要为正确估计出血量、明确原因并快速止血，纠正休克关键在于早期诊断和正确处理。在抢救产后出血时，应积极求助麻醉科、ICU、血液科医师协助抢救。如果缺乏严重产后出血的抢救条件（如缺少血液制品等），应尽早合理转诊，但对于生命体征不平稳且不宜转诊者，应当就地抢救，也可请上级医院会诊[2]。

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因[3]。这些原因可共存、相互影响或互为因果。所有产妇均有发生产后出血的可能，作为临床医师，在实施医疗行为过程中，对可能发生产后出血的高危因素，有审慎的注意义务，防范损害的发生，或在损害发生时采取恰当的措施避免或者减轻其后果，即尽到高度注意义务。例如，案例2产前胎儿评估存在“巨大胎儿”可能，巨大胎儿对母体的影响可表现为子宫过度扩张，易发生子宫收缩乏力、产程延长，当发生急产及肩难产处理不当可致软产道裂伤。以上均存在发生产后出血的可能，故分娩后应仔细检查宫颈及阴道，了解有无软产道损伤，并积极预防产后出血。

产后出血是分娩期严重并发症，产前预防极其重要，应加强产前保健，积极治疗基础疾病，高危孕妇应于分娩前转诊到有条件的医院分娩，而积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。根据相关学者[4]对并发症的分类：（1）可以预见、可以避免的并发症；（2）可以预见、但难以避免的并发症；（3）难以预见且难以避免的并发症。后两类并发症可以作为医师减免责任的合法理由，但仍需考察医务人员是否尽到并发症的预见义务及防范义务，当然，还应当包括是否尽到不良后果的回避义务。例如，案例1中医方术后检查不仔细，对软产道裂伤病情存在遗漏，未尽到高度注意义务。两个案例中医方在对子宫收缩乏力（宫颈裂伤）行相关处理后产妇出血仍无明显改善，此时应积极寻找出血原因，仔细检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，产后出血病因治疗是最根本的治疗，应避免遗漏病因而导致出血难以有效控制的不良后果发生。案例1中，当患者已发生严重产后出血并出现生命体征不稳定，转院时医方救护车无任何监护设备的情况下，为挽救患者生命，此时医方应在抗休克治疗的同时立即行子宫切除术以迅速止血，防范不良后果的发生。案例2中某镇卫生院在发现患者产后出血、宫颈多处裂伤予以缝合后仍见活动性出血时，鉴于本院医疗条件有限，无法进一步行手术止血处理即应迅速转往上级医院，时间上应是争分夺秒救治生命，预防不良后果的发生。

产后出血死亡率高，在产科诊疗过程中应严密观察及正确处理产程，规范使用催产素，一旦发生产后出血，应准确估计出血量并予以积极有效的处理。案例1中医方不规范使用催产素，宫口开全时见胎头下降仍不明显，考虑头盆不称，予会阴侧切+产钳助产，增加了产伤及产后出血的风险；当产妇产后严重出血未得到有效控制并发失血性休克时，医方输血及补液等抗休克治疗不到位，未能积极纠正低血压，但这在一定程度上也归结于当地血源有限。产科大量输血在处理严重产后出血中起着非常重要的作用，但充足的血源是现今基层医院所面对的共同难题，在对一些需采取剖宫产分娩患者，医院并未常规备血，在积极防治产后大出血问题上存在一定的欠缺，这是非常危险且亟待解决的难题。

鉴于目前紧张的医患关系及医疗信息的不对称，患方对医方医疗行为大多存在不信任、不理解，我们坚信，相对客观、公平、公正的鉴定意见，是医疗损害责任纠纷案件最终得到公正调解、审判的前提和基础。但在医疗过错鉴定听证会上，我们不仅要仔细地了解整个医疗过程中的客观事实，更重要的是尽可能用通俗易懂的语言向患方解释疾病的定义、风险及其自然转归，以获得患方对鉴定意见的理解和认可。同时，应针对性地指出医方医疗行为的不当之处，以提高医方诊治能力，降低类似纠纷案件的发生率，为促进纠纷最终得以妥善解决并预防未来纠纷起到积极作用。