胎心监测联合脐血流S/D值检测评估胎儿状况的研究

吴幼媚，沈丽芳，沈国梅

(杭州市萧山区第一人民医院妇产科，浙江 杭州 311200)

随着高龄产妇增多、妊娠期合并症、异常生育史、胎儿异常等状况高危妊娠孕妇数量不断增加，其进一步提高了胎儿窘迫症发生率[1]。胎儿窘迫症因胎儿供血、供氧不足，加重胎儿窒息和死亡发生几率。因此，对胎儿供血供氧状况监测至关重要。胎心监测是根据超声原理对胎儿胎心变化进行的检测，能够推测胎儿缺氧与否，但受到多种限制[2]。脐血流收缩期末/舒张期末的最大血流速度比值(S/D值)检测是一种无创性胎盘循环检测技术，能够有效反映血液供应情况[3]。因此胎心监测联合脐血流S/D检测可从不同方面监测胎儿血氧情况，有利于提高阳性预测率。本研究探究了胎心监测与脐血流S/D检测联合检测胎儿血氧情况及预后情况，为胎儿身体状况诊断提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2014年9月至2016年2月期间杭州市萧山区第一人民医院收治的150例高危妊娠孕妇，根据胎心监测和脐血流S/D值将孕妇分为四组，正常组(50例)：孕妇S/D值和胎心均正常；S/D值异常组(37例)：孕妇S/D值异常，但胎心正常；胎心异常组(21例)：孕妇S/D值正常，但胎心异常孕妇；双异常组(42例)：孕妇S/D值和胎心均出现异常。所有孕妇均为单胎妊娠，年龄为21～35岁，孕周为33～43周。

1.2入选和排除标准

本研究由高危妊娠孕妇签订《知情同意书》后进行；所有入选高危妊娠孕妇均符合本研究监测要求；所有入选高危妊娠孕妇均能够积极配合本研究监测。排除个人资料不全的高危妊娠孕妇；所有孕妇均符合段涛主编的《高危妊娠》(第3版)中的高危妊娠诊断标准；排除先天子宫发育异常的孕妇和不能进行阴道分娩的孕妇；排除存在传染性疾病的孕妇；排除胎儿畸形的孕妇。

1.3胎心监测及诊断标准

1.3.1胎心监测

采用F6胎儿/母亲监护仪(深圳市理邦精密仪器股份有限公司)进行胎心外监护：无应激试验(non-stress test，NST)和宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，对纸速(3cm/min)进行精确记录，探头频率为5MHz；孕妇采取半卧位，使用多普勒探头进行监测，时间为20min，当胎儿处于睡眠时，轻柔、平推孕妇腹部，将胎儿唤醒或将监测时间延长至40min。

1.3.2诊断标准

NST无应激试验：在无宫缩和无外界负荷刺激时监测胎心情况，时间为20min；胎心基线达到120～160次/min时，胎动不少于3次/20min同时胎动后胎心率增加不低于15次/min，持续时间大于15s为正常；当胎动低于2次/20min时，胎心率增加以及持续时间均小于上述情况，或胎动无、胎心率加速，则均为异常。

CST：自发宫缩下胎心状态，监测时间为30min；中等强度宫缩出现次数为9次/30min为正常；若晚期减速或变异减速则均视为异常现象。

NST无应激试验和CST其中一种出现异常即认为异常。

1.4脐血流S/D值监测及诊断标准

1.4.1脐血流S/D值监测

采用MFM-OBM脐血流检测仪(深圳市理邦精密仪器股份有限公司)监测胎儿脐动脉血流。孕妇采取平卧位，测定脐动脉血流，探头频率3.5MHz，取连续不低于9个的峰谷一致的同频谱图，收缩期末/舒张期末的最大血流速度即为S/D值。

1.4.2诊断标准

S/D值<3为脐动脉血流正常；S/D值≥3为脐动脉血流异常。

1.5新生儿结局情况

观察新生儿脐带情况、分娩方式、羊水性状及胎盘早剥发生情况。新生儿出生1min时进行Apgar评分。当出现下列情形之一的即认为预后不良：①羊水粪染在Ⅱ度以上；②新生儿死亡；③新生儿出生1min Apgar评分小于7分；④孕周≥37周，同时新生儿体重低于2.5kg。阳性预测率=真阳性数目/筛检阳性数目。

1.6统计学方法

通过SPSS 18.0软件进行数据分析，计数资料用χ2检验比较；计量资料采用均数±标准差(χ±S)表示，多组间比较用方差分析，P<0.05表示比较有显著差异。

2结果

2.1各组一般资料比较

四组孕妇在年龄、孕周、生产史、高危妊娠类型等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2产妇羊水性状、脐带情况、胎儿窘迫发生情况、分娩方式比较

双异常组孕妇羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫和剖宫产的发生率分别显著高于正常组(χ2值分别为8.59、22.75、8.12、9.16、10.25)、S/D值异常组(χ2值分别为6.57、7.63、5.21、4.15、6.43)和胎心异常组(χ2值分别为8.59、4.23、5.13、4.67、6.50)，差异均有统计学意义(均P<0.05)； S/D值异常组和胎心异常组的羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫、剖宫产的发生率比较均无统计差异(χ2值分别为0.14、0.10、0.01、0.24、0.15，均P>0.05)；S/D值异常组羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫、剖宫产的发生率与正常组比较差异均无统计学意义(χ2值分别为0.03、3.61、0.13、0.67、0.24，均P>0.05)，胎心异常组羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫、剖宫产的发生率与正常组比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.30、3.86、0.10、0.03、0.00，均P>0.05)，见表2。

表1　　各组一般资料比较[χ±S, n(%)]

表2　　产妇羊水性状、脐带情况、胎儿窘迫发生情况、分娩方式比较[n(%)]

2.3 新生儿Apgar评分比较

正常组50例新生儿Apgar评分均为8～10分，占比100.00%，显著高于S/D值异常组、胎心异常组和双异常组，差异均有统计学意义(χ2值分别为7.17、7.46、10.43，均P<0.05)；双异常组新生儿Apgar评分在8～10分占比为80.95%，与S/D值异常组、胎心异常组比较差异无统计学意义(χ2值分别为3.09、2.15，均P>0.05)，见表3。

表3新生儿Apgar评分比较[n(%)]

Table 3Comparison of neonatal Apgar score[n(%)]

组别例数(n)0～3(分)4～7(分)8～10(分)正常组500050(100．00)S/D值异常组3705(13．51)32(86．49)胎心异常组2103(14．29)18(85．71)双异常组4208(19．05)34(80．95)χ29．679．67P0．020．02

2.4新生儿预后不良阳性预测率比较

对三种方法预测新生儿预后不良的阳性预测率进行统计和比较，胎心监测共筛查出63(21+42)例阳性，其中32例新生儿预后不良，阳性预测率为50.79%；脐血流测定共筛查出79(37+42)例阳性，其中36例新生儿预后不良，阳性预测率为45.57%；联合测定共筛查出42例阳性，其中30例新生儿预后不良，阳性预测率为71.43%。三种方法阳性预测率比较差异有统计学意义(χ2=7.60，P<0.05)，联合测定阳性预测率显著高于胎心监测和脐血流测定，比较存在显著性差异(χ2值分别为4.44、7.40，均P<0.05)。

3讨论

3.1高危妊娠孕妇胎儿状况检测

当孕妇存在妊娠并发症或患有慢性疾病以及社会因素、环境因素等易危及母婴安全，引起胎儿宫内生长迟缓、早产、先天畸形、新生儿疾病甚至胎儿死亡，增加了围产期发病率和死亡率。高危妊娠易导致胎儿出现急慢性缺氧，引发胎儿窘迫症，加重胎儿窒息和死亡发生几率。因此，及时有效地进行胎儿身体状况诊断成为了人们关注的焦点。胎心监测已成为胎儿身体状况诊断的常用方法，已被广泛用于临床中观察自然宫缩、胎动、药物等对胎儿心率的影响[4]。但胎心监测易受中枢镇静类药物、胎儿睡眠等多种因素影响，导致较高的假阳性率[5]。本研究中，胎心异常组新生儿Apgar评分低于正常组，说明胎心异常新生儿存在一定程度的窒息。但胎心异常组羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫、剖宫产的发生率与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)。单独胎心异常并不能很好的预测新生儿预后不良。相关研究指出，胎心出现缺氧时，大脑中动脉出现扩张、血流量增加，使得脐动脉出现收缩，导致脐血流S/D值出现异常，脐血流S/D值增加表明宫内缺氧严重、胎儿危险性增加[6]。脐血流S/D值检测是一种无创性胎儿胎盘循环检测技术，通过检测脐动脉收缩末期峰值和舒张末期峰值比值来确定宫内胎儿的供血和供氧情况[7]。本研究中S/D值异常组新生儿Apgar评分低于正常组，但羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫、剖宫产的发生率与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)，此外S/D值异常组和胎心异常组的羊水过少、羊水污染、脐带绕颈、胎儿窘迫、剖宫产的发生率比较无统计差异(P>0.05)，而两组新生儿Apgar评分比较差异也无统计学意义(P>0.05)，表明S/D值和胎心异常均能一定程度预测新生儿不良预后，但阳性预测值不高，存在很大程度的误诊和漏诊。这与以往的研究结果类似[7]。

3.2联合检测情况

胎儿心率主要受到副交感神经和交感神经调节，胎心监测是根据超声波的原理，通过信号描记胎儿心率和宫缩压力的瞬间变化所形成的监护图形和曲线而达到监测胎儿在宫内状况的目的，胎儿心率可以有效反映胎动时及宫缩时胎儿心率的变化，能够及时准确反映胎儿缺氧状况[8]。脐血流S/D值检测不仅能够明确宫内胎儿的供血和供氧情况，同时还能够反映胎盘循环阻力，阻力增大时血流量随之增大。胎心监测和脐血流S/D值是两种不同的检测技术，联合检测可以从不同层面对胎儿预后进行评估，从而提高诊断准确率。吴淑玲等于2013年研究发现认为，胎心监测和脐血流S/D值联合监测可以排除单项监测时各方面因素的干扰，从而提高对胎儿宫内窘迫预判的准确性，避免不必要的干预。牛琪等[9]对93例宫内缺氧孕妇和107例正常孕妇进行对照分析发现，宫内缺氧孕妇新生儿娩出前24h脐血流动脉阻力指数(resistance index，RI)、S/D值、动脉搏动指数(pulsation index，PI)水平均高于正常组，胎心监护无压力试验反应率高于正常组，认为胎心监护联合超声脐血流S/D值监测是客观评价胎儿宫内缺氧情况的好方法，对不良结局具有重要的预测作用。本研究发现，联合检测对胎儿预后不良具有较高的阳性预测率，其阳性预测率显著高于单一检测，说明胎心监测联合脐血流S/D值检测能够及时有效发现胎儿异常状况，对改善胎儿预后以及降低围产儿病死率有帮助作用。

综上所述，胎心监测联合脐血流S/D值检测具有较高的阳性预测率，能够有效预测脐带情况、分娩方式、羊水性状及胎盘早剥程度，有助于降低预后不良情况发生，为胎儿身体状况诊断提供依据。

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