误接种“精白破二联疫苗”医疗损害法医学鉴定1例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，4个月20天，某年8月15日于某职工医院接种“百白破三联疫苗”，但护士误将“精白破二联疫苗”接种给了张某。8月18日，张某出现咳嗽、气喘、烦躁不安等症状，多家医院先后诊断为喘息性支气管炎、肺炎、喘息性肺炎、左肺肺不张、支气管肺炎、左支气管异物、心力衰竭等。

当年12月，县医疗事故委员会鉴定意见：护士赵某缺乏防疫接种知识，分辨不清“百白破”和“精白破”系两种药，出现错误，纯属工作差错，张某患病系偶合现象，与注射“精白破二联疫苗”无直接关系。事后第3年7月，省法医学会（法医学鉴定中心）法医鉴定书鉴定意见为“张某在被注疫苗后，引起变态反应，发生哮喘、呼吸困难，左肺不张，二者之间关系密切，可存在直接因果关系”。一审据法医学鉴定意见作了判决。该职工医院不服，对法医学鉴定意见提出异议。4年后，二审期间，某市中级人民法院委托本中心对医生误接种疫苗是否存在医疗过错、左肺肺不张与医疗过错之间的关系进行法医学重新鉴定。

1.2 病史摘要

某年8月21日至8月22日，张某以“咳嗽、气喘4d，加重2d”住院。现病史：4d前咳嗽，无发热，口服蛇胆川贝液等治疗，疗效不佳，近两天来气喘加重，口服螺旋霉素、甘草片，肌肉注射鱼腥草注射液等，疗效不佳。足月顺产。查体：脉搏120次/min，精神差，双肺可闻及干啰音、哮鸣音，两肺底部可闻及细小湿啰音。白细胞12.6×109/L。诊断为喘息性支气管炎。

8月22日至9月7日以“咳嗽、气喘、腹泻5 d”为主诉入住某市第二人民医院。查体：体温37.6℃，脉搏140次/min，呼吸45次/min。神志清，精神差，呼吸急促，哭闹不止，咽部充血，双肺布满喘鸣音及痰鸣音，左肺呼吸音减弱。胸部正位X线片示左肺不张。诊断为喘息性肺炎，左肺肺不张。

9月7日至9月25日以“咳嗽、呼吸困难20 d”为主诉入住某省人民医院。查体：体温36.5℃，脉搏156次/min，呼吸41次/min。口唇轻度发绀，胸廓无畸形，呼吸急促，左侧呼吸运动减弱，左肺呼吸音弱，语颤减弱，双肺均有湿啰音，心尖搏动不明显。胸部正位X线片示左肺不张，纵隔左移。诊断为：支气管异物（左）？肺不张（左），心力衰竭？ 9月12日支气管异物取出术中未见异物，吸出气管内黏稠分泌物。9月18日气管镜检查见气管黏膜充血、水肿，未发现新生物。

1.3 法医学检验

神志清楚，查体尚合作。奔跑玩耍后呼吸较急促，胸骨上窝凹陷明显。平静后呼吸平稳，脉搏98次/min，呼吸21次/min。双眼睑、口唇黏膜、甲床等无明显贫血、发绀。胸廓左右不对称，左胸壁较右侧明显塌陷。双侧呼吸运动不对称，右肺呼吸音较粗，左锁骨中线外侧呼吸音不明显，未闻及干啰音及哮鸣音。心脏听诊区位于左锁骨中线与腋前线之间范围内。

1.4 阅片所见

当年9月7日胸部CT平扫片示：左肺不张，肺组织实变，无肺泡含气征象，左肺、心脏、纵隔向左侧移位接近左侧锁骨中线位置；右肺代偿性肺气肿，肺纹理明显增粗。

损伤后4年中胸部正位X线片8张示：左肺不张，左肺组织、心脏及纵隔影左移，右肺代偿性肺气肿，肺纹理明显增粗；右肺所占空间比例无明显动态改变。

1.5 鉴定意见

被鉴定人张某在接受“百白破三联疫苗”预防接种时，被误接种“精白破二联疫苗”，医生存在医疗过错。

被鉴定人张某患有左肺肺不张，其与误接种事件之间无直接因果关系。

被鉴定人张某左肺肺不张的原因以先天性肺不张的可能性为最大。

2 讨 论

临床上，药物注射的医疗过错常表现为遗漏或错误注射药物。医疗过错的后果可表现为：（1）导致人体损害，因为遗漏药物的特异性治疗作用没有发挥，疾病未及时、有效控制，造成人体损害；或因为误注射药物引起人体损害。（2）没有产生不良后果。

2.1 关于疫苗针剂注射错误

被鉴定人张某在接种“百白破三联疫苗”时，被误接种了“精白破二联疫苗”，两者为不同的制剂，医生存在明显的医疗过错。

2.2 关于“百白破三联疫苗”与“精白破二联疫苗”

“百白破三联疫苗”与“精白破二联疫苗”均为世界卫生组织和国际红十字会认可的最安全、最有效的免疫疫苗之一[1]。中华人民共和国国家卫生健康委员会将其列为每一新生儿必须接种的疫苗之一[2]，临床上仅见有血管神经性水肿的报道[3]。

“精白破二联疫苗”为“百白破三联疫苗”的加强针剂[4]。两种疫苗均含有精制白喉类毒素和精制破伤风类毒素，但“精白破二联疫苗”的含量不大于“百白破三联疫苗”，并且“百白破三联疫苗”中多了百日咳菌，此菌常引起副作用。“百白破三联疫苗”在3、4、5月龄及18月龄时接种，“精白破二联疫苗”则适用于6周岁以上的儿童[2]。因此，若在6周岁前因误接种“精白破二联疫苗”而患有百日咳或破伤风的，误接种行为与疾病之间存在直接因果关系。

2.3 关于肺部感染

从理论上讲，“精白破二联疫苗”是灭活类毒素，不是减毒活菌，因而一般情况下不会引起细菌性肺部感染。就现有材料，没有证据证明被鉴定人张某3 d后出现的肺部感染与医疗过错之间存在直接因果关系。肺部感染可能为疫苗接种后抵抗力下降所致。

2.4 关于肺不张

肺不张[5]是正常肺组织的膨胀不全，系指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。除新生儿没有经过呼吸的肺不张外，其余先有呼吸扩张，再因为各种原因导致萎缩，都可称为肺萎陷。肺不张可分为先天性和后天获得性两种。先天性肺不张是指婴儿出生时肺的一部分或全部从未扩张过，临床上有严重的呼吸困难与发绀，甚至死于严重的缺氧。后天性肺不张，或称肺萎陷，主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为，黏稠支气管分泌液形成黏液栓、肿瘤、肉芽肿或异物，亦可由于支气管狭窄、支气管扭曲、淋巴结肿大、肿瘤或血管瘤等压迫支气管或液体、气体（如胸腔积液和气胸）等压迫肺组织而引起。

本例放射学检查未见到有能导致压迫性肺不张或阻塞性肺不张的诸多原因，支气管异物取出术及气管镜检查术中均未见有异物及新生物，吸取出黏稠分泌物。接种后20余天的影像学资料显示其左肺完全实变，肺泡内无任何含气征象，此改变与阻塞性肺不张的发病机制不符。4年的动态影像学资料也证实，右肺完全代偿性肺气肿至左锁骨中线附近，且无明显动态改变，说明右肺代偿性肺气肿不是短时间内（20余天）完成的，符合先天性肺不张后的代偿性肺气肿形成机制。根据医疗损害鉴定因果关系的判定原则[6]分析，被鉴定人张某的左肺肺不张与20多天前的疫苗误接种事件之间无直接因果关系[7]。

2.5 关于盖然性学说及其在鉴定中的运用

本案的鉴定过程中，充分运用了高度盖然性学说（theory of probability），在鉴定意见中用“以……可能性为最大”的形式来表述。

在英美国家，涉及中毒性民事侵权案件，法院多采用数理统计和社会流行病学的统计方法，即概率权衡（balance of probability）——对于发生损害的“可能性”进行证明：如果发生损伤的可能性超过50%，即“可能性大于不可能性”，认为存在因果关系；反之，则认为不存在因果关系[8]。

《现代汉语词典》对盖然性的解释：有可能但又不是必然的性质。高度盖然性：根据事物发展的高度概率进行判断的一种认识方法，是人们在对事物的认识达不到逻辑必然性条件时不得不采用的一种认识手段。

高度盖然性的理论源自西方自由心证制度，主张民事案件的证明标准只需达到“特定”高度的盖然性即可，即这种高度达到“法官基于盖然性认定案件事实时，应该能够从证据中获得待证事实极有可能如此的心证，法官虽然还不能排除其他可能性，但已经能够得出待证事实十之八九是如此的结论”的程度即可。

在医疗损害的法医学鉴定中，鉴于医学的高度自然科学属性，各种不良后果的发生，有些是多因一果，有些是机理不清、原因不明，要做到完全排他、无合理怀疑，是相当困难甚至不可能的。运用高度盖然性规则的因果关系理论或者证明方式，克服了传统侵权责任法对于受害人的专业知识、掌握资料等要求过高的缺点，对于保护受害人特别是处于劣势地位的受害人合法权益，真正实现社会公平正义具有重要意义[8]。