外伤性鼓膜穿孔愈合后再次穿孔法医学鉴定1例

王 辉，张鹏旭

（1.许昌市公安局刑事科学技术研究所，河南 许昌 461000；2.襄城县公安局刑警大队，河南 襄城 461700）

1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，某年6月11日被他人打伤头部及左耳部，于次日进行法医学损伤程度鉴定。

1.2 病史摘录

某年6月11日至7月25日因“外伤后9h”入住某县医院。查体：双耳郭外观无畸形，外耳道无异常分泌物，右耳鼓膜紧张部陈旧性穿孔（已愈合），边缘光滑，左耳鼓膜紧张部穿孔，边缘伴血痂附着。双乳突无压痛。出院诊断：左耳外伤性鼓膜穿孔，左耳中耳感染。

6月15日某市中心医院鼓膜照相及录像示：左耳鼓膜外伤性穿孔（图1A），右耳鼓膜未见穿孔。声导抗示左侧鼓室容积增大。

7月5日某县医院左耳鼓膜录像示：左耳鼓膜穿孔已愈合，鼓膜表面存在新鲜损伤痕迹（图1B）。

7月26日某市中心医院鼓膜照相及录像示：左耳鼓膜外伤性穿孔已愈合（图1C）。声导抗示：左侧呈B型曲线。

8月17日某市中心医院鼓膜照相及录像示：左耳鼓膜未见穿孔，鼓气时可见鼓膜表面有气泡产生（图1D）。声导抗示：左侧呈A型曲线，咽鼓管功能差。颞骨CT平扫示：左侧乳突炎。

图1 鼓膜照相

9月1日某市中心医院耳科鼓膜照相及录像示：左耳鼓膜鼓气时可见鼓膜表面有气泡产生及气泡破裂。声导抗示：左侧呈B型曲线。

1.3 法医学鉴定

7月26日初次鉴定：被鉴定人外伤性鼓膜穿孔6周已愈合，评定为轻微伤。

8月9日重新鉴定：被鉴定人左耳外伤性鼓膜穿孔6周内已愈合，重新鉴定时炎性鼓膜穿孔与前次外伤的因果关系无法明确，损伤程度仍评定为轻微伤。

2 讨 论

鼓膜由于其自身的解剖特点，其损伤历来是法医学鉴定的重点和难点问题之一。近年来，随着《人体损伤程度鉴定标准》的颁布与实施，对鼓膜穿孔的法医学鉴定又有了新的内涵，不但要认定鼓膜穿孔是否本次损伤所形成，还要认定在6周内该穿孔是否愈合。绝大多数的外伤性穿孔会在3～4周内自愈[1]，在一些特殊情况下（穿孔较大，穿孔边缘有痂皮生长，外耳、中耳存在炎症等），鼓膜会存在6周内不愈合的情况，此类伤情属轻伤范畴。

本例鉴定有两点值得注意之处：（1）外伤性鼓膜穿孔愈合后因炎症再次穿孔。本例的鉴定重点是分析重新鉴定时炎性穿孔与外伤的因果关系。因被鉴定人6月11日伤后首次鉴定时未及时进行颞骨CT检查，其伤前左耳是否存在中耳炎的情况不明确。6月15日耳科检查的图像显示其左耳鼓膜外伤性穿孔未见鼓膜感染的征象。7月5日、26日两次耳科检查的图像显示其左耳鼓膜穿孔已愈合，鼓膜及鼓室内可见炎症征象。8月17日、9月1日耳科检查显示其左耳鼓膜鼓气时有气泡产生，气泡产生的位置符合穿孔的位置。上述情况说明，被鉴定人左耳鼓膜外伤性穿孔愈合期间左耳中耳炎症逐渐进展，但外伤性鼓膜穿孔在6周内已愈合。虽被鉴定人一直住院治疗，但炎症未得到有效控制，重新鉴定时被鉴定人左耳鼓膜情况符合中耳炎造成的鼓膜再次穿孔，本次穿孔与患者住院期间及出院后是否得到有效医疗救治及自身因素（是否配合治疗，是否有其他促发感染的行为）等均有一定的关系，无法明确判断与6月11日外伤的因果关系，故依据《人体损伤程度鉴定标准》，其损伤属于轻微伤。（2）对于声导抗检测结果的重新认识。在以往的实践中，鼓室图检测不到有效的曲线，诊断提示鼓室容积增大，客观说明鼓膜存在穿孔。本例声导抗检测发现鼓室导抗图呈A型、B型曲线的情况下，鼓膜鼓气录像时均可见到气泡产生及破裂，说明鼓膜并非完整。分析其原因，应为鼓膜在检测时已存在炎症的浸润，鼓膜的顺应性下降，且鼓膜表面覆盖有液性分泌物。在做鼓室导抗检测时，鼓膜可以随着外耳压力的改变进行幅度有限的变形，呈现出一定的声顺动态变化，因鼓膜表面覆盖分泌物形成一个相对密闭的表面，所以可以检测到有效的曲线而不提示鼓室容积增大。所以在此种情况下，鼓室图检测不能有效提示鼓膜是否存在穿孔，必须结合鼓膜鼓气时的照相、录像情况综合判断鼓膜是否存在穿孔。