罕见造作性肋骨骨折2例

朱世峰，刘晓辉，申 迪

（1.菏泽市公安局，山东 菏泽 274000；2.曹县公安局，山东 曹县 274400；3.菏泽市立医院，山东 菏泽 274031）

1 案 例

1.1 案例1

李某，男，48岁，文盲，某年 10月 12日 15：00遭他人脚踩左胸部，案发后立即报警，“110”民警于15min后到达现场取证。伤后第3天，县公安局法医学检验见左胸部腋中线第9肋处局部皮肤无明显浮肿，无表皮剥脱、皮下瘀血，局部压痛，可触及骨擦感。伤后第15天法医学重新鉴定时检验见左胸部腋中线第7～9肋处局部皮肤轻度浮肿，皮内、皮下出血呈微黄色，局部压痛，可触及骨擦感。

省、市级医院影像学专家组阅片：伤后第4天胸部CT平扫并图像重建（图1A）示左侧第9肋骨斜形骨折，第7、8肋骨无骨折征象。伤后第15天胸部CT平扫并图像重建 （图1B）示左侧第7、8肋骨横形骨折，第9肋骨斜形骨折。

经侦查讯问，李某供述，案后唆使他人用橡胶锤体在衬垫塑料薄膜的左侧胸壁局部强力按压，致左侧第7、8肋骨骨折。

图1 李某胸部CT图像重建

1.2 案例2

任某，男，47岁，文盲，某年 3月16日 15：00遭他人殴打。案发20min后“110”民警到达现场，40min后医院对任某的伤情进行拍照，显示颈部右侧局部软组织肿胀伴条索状皮下出血，胸部无皮下出血、出血、水肿等征象。伤后第2天上午法医学检验见胸部皮肤软组织无损伤征象。伤后第8天法医学重新检验见左胸前壁局部皮肤浮肿伴明显皮下出血，呈紫红色瘀斑。

医学影像学资料经省、市级医院医学影像学专家组阅片会诊：伤后第3天胸部CT平扫并图像重建示左侧第2、3、5、6、7肋骨陈旧骨折并骨痂形成。伤后第8天胸部CT平扫并图像重建（图2）示左侧第2～5肋骨新鲜骨折，可见骨折线，无骨痂形成，左侧第2、3、5、6、7肋骨陈旧骨折并骨痂形成。

经侦查讯问，任某供述，为减轻遭伤害及诽谤的心理痛苦，唆使他人踏踩左胸部原骨折处，造成左侧第2～5肋骨骨折。

图2 任某伤后第8天胸部CT图像重建

2 讨 论

造作性肋骨骨折，在造作伤案例中较为罕见，因为造作致肋骨骨折往往使胸廓变形，骨折断端可刺破壁层或脏层胸膜引起气胸、肺破裂，危及生命。上述2例具有下列特点：（1）胸部软组织损伤，从无到有。如瘀斑，法医学鉴定时，综合“110”民警现场胸部照片、医院检查胸部照片、初次法医学检验胸部照片、法医学复检胸部照片进行形态学对比，可以发现局部皮下出血、浮肿等多在伤后一段时间才出现。皮下出血发生的时间，可依据其皮下出血色泽变化形态特征判断案后造作伤大致经过时间。如案例1，伤后15d法医学重新检验发现胸部皮下出血呈微黄色，处于出血吸收中期，损伤距检验时间约7d[1-3]，推算造作伤时间为案发后7d左右。案例2，伤后第8天左胸壁皮肤浮肿、皮下出血呈紫红色，处于出血浸润期，损伤距检验时间在2d左右[1-3]，推算造作伤时间为案发后5～7d。（2）造作性肋骨骨折，从无到有或从少到多。鉴别依据是伤后首次医学影像资料与造作伤后的影像学资料比对，从骨折的有无，骨折部位、形态、数量、检出时间、成伤机制、是否同一人影像学资料等进行判断。如案例1，首次影像学资料仅发现左侧第9肋骨斜行骨折，为左前外上向内下作用力所致，而第二次影像学资料显示第7、8肋骨横断骨折，为垂直作用力所致。案例 2，首次影像学资料仅发现左侧第 2、3、5、6、7 肋骨陈旧性骨折并有骨痂形成，第二次影像学资料发现左侧第2～5肋骨新鲜骨折，骨折形态符合胸廓前部受力、肋骨变形骨折特征。（3）造作性肋骨骨折，伤者多有肋骨骨折的经历与肋骨骨折痛苦体验，即有肋骨骨折的病史。如案例1，伤者肋骨先后骨折史间隔时间短，案例2伤者肋骨先后骨折史间隔时间长。（4）造作性肋骨骨折具有造作伤的普遍特性，即发生迟、发现迟、鉴定迟等特点。（5）两例被鉴定人均为中年文盲男性。