瘢痕子宫阴道试产并发子宫破裂医疗损害1例

高玉洁 ，刘 会

（1.江西南昌司法鉴定中心，江西 南昌 330008；2.南昌大学司法医学鉴定研究所，江西 南昌 330006；3.南昌大学基础医学重点实验室，江西 南昌 330006）

1 案 例

1.1 简要案情

宋某，女，28岁，因“剖宫产术后3年，孕39+2周，下腹坠胀5h”入住某市第二人民医院，阴道试产过程中出现胎儿窘迫、子宫破裂，后行“剖宫取胎+子宫修补+腹腔引流术”，娩出一男婴，男婴经抢救无效死亡。尸体检验结果显示，宋某之子符合因宋某瘢痕子宫破裂引起宫内窘迫、羊水吸入而窒息死亡。宋某及家属认为医方存在医疗过错行为并因此引发不良后果，遂诉至当地人民法院，要求赔偿。

1.2 病史摘要

宋某于某年10月23日晚因“剖宫产术后3年，孕39+2周，下腹坠胀5h”入住某市第二人民医院。初步诊断：孕4产1，孕39+2周，单胎，左枕前位，瘢痕子宫。诊疗计划：（1）完善相关检查；（2）予以产科严密监护（2h测胎心音1次），并嘱自数胎动，严密监测胎心音及产程进展；（3）与产妇家属谈话，沟通病情，签订医患沟通书；（4）必要时行剖宫产术终止妊娠。10月24日04：00，产妇诉持续性腹痛、难以忍受，宫缩30～35s/1～2min，测胎心音 80～110 次/min、不规则，给予吸氧，建立静脉通道，测血压 14.7/9.3kPa（110/70mmHg），备血，交叉配血。B超检查提示子宫破裂、胎心音60～80次/min。急行“剖宫取胎+子宫修补+腹腔引流术”。术中见腹腔内有暗红色血水（羊水和血）约700 mL，胎儿位于腹腔，子宫下段原纵形手术瘢痕裂开，胎儿经抢救无效后死亡。

新生儿尸体检验见大部分肺泡腔内有条片状红染角化物质及金黄色胎粪，少部分肺泡扩张。法医病理学诊断：肺羊水吸入，心肌间质水肿，肝、脾、肾淤血，脑水肿。

1.3 鉴定意见

某市第二人民医院在对宋某的诊疗过程中存在阴道分娩方式风险评估不足、监护不完善、出现子宫破裂后处置不及时等医疗过错行为，上述医疗过错行为与宋某之子的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑医疗过错行为起主要作用。

2 讨 论

本例产妇宋某有剖宫产史，瘢痕子宫诊断明确，再次妊娠阴道试产失败并发子宫破裂、胎儿宫内窘迫死亡的严重并发症。本案争议的焦点在于分娩方式的选择是否正确以及子宫破裂的发现、处置是否及时等问题。

2.1 关于剖宫产后阴道试产

在剖宫产率持续上升及我国计划生育政策调整（全面二胎政策）的背景下，既往曾行剖宫产术的瘢痕子宫妇女将面临再次妊娠和分娩方式选择的问题，需要引起重视和关注[1-3]。目前，瘢痕子宫妇女再次妊娠主要选择重复剖宫产，其中子宫破裂的风险是限制剖宫产后阴道试产的主要原因。剖宫产后再次妊娠阴道试产子宫破裂的危险因素包括妊娠间隔时间、既往剖宫产的次数、子宫切口类型、诱导分娩、双胎妊娠等[4]。目前一般认为，剖宫产后再次妊娠可考虑阴道试产的适应证包括既往仅有1次剖宫产史、单胎妊娠、头先露，禁忌证包括子宫破裂高风险者（前次是古典式或“T”形切口、既往发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史）、阴道分娩其他禁忌证（如前置胎盘等）[5]。

计划剖宫产后阴道试产时，医护人员应在孕妇孕期即给予专业的指导，在产程中应对产妇与胎儿加以密切监测，同时应做好紧急剖宫产术的预案[6-7]。开展剖宫产后阴道试产的医院需具备产程持续胎心中央监护、即刻剖宫产术、新生儿急救及监护的综合医疗条件，需要产科、麻醉科、新生儿科以及输血科的密切配合。一旦怀疑或诊断子宫破裂，应立即行剖宫产术[4]。据国外的急诊剖宫产分类指南，子宫破裂属于第一类急诊剖宫产术范畴，从决定手术至胎儿娩出时间应≤30min[8]。

2.2 医疗过错行为及因果关系分析

2.2.1 关于阴道分娩风险评估

本例宋某3年前曾行剖宫产手术，其瘢痕子宫诊断明确，但未见医方详细了解前次剖宫产相关信息的记录，尤其是前次剖宫产子宫切口的情况。同时，病历资料中亦未见就既往子宫切口方式对分娩方式方面影响的询证记录。

剖宫产术后阴道分娩非常重要的条件是前次剖宫产为子宫下段横切口，因为子宫下段横切口利于切口缝合及后期愈合。医方在未明确前次剖宫产子宫切口的情况下即为产妇实施阴道分娩，增加了发生分娩并发症的风险，说明医方对剖宫产术后阴道分娩方式的风险评估不足。

2.2.2 关于分娩过程中的监护及处置

子宫破裂的早期识别有赖于严密的产程监测，胎心音异常是子宫破裂最早和最常见的临床征象。本例长期医嘱显示2h测胎心音1次，但医方并未做到持续监护，不符合上述规范要求，可能导致发现子宫破裂的延误。

医方在 10月24日 04：00发现胎心音减慢为80～110次/min、不规则，产妇持续性腹痛，应考虑子宫破裂的可能，采取紧急剖宫产以抢救母子生命，而不应再行B超检查诊断，以致延误实施剖宫产术的时间。紧急情况下手术准备时间过长，最终导致胎儿娩出过晚、缺氧时间过长的不良结局。对此类产妇，应在进入产程时就做好急诊手术的术前准备（包括备皮、备血、皮试、留置导尿等），麻醉方式应为局部麻醉加强化，以争取尽早娩出胎儿。

2.2.3 因果关系分析

产妇宋某阴道试产过程中发生子宫破裂，手术证实系从原纵形手术瘢痕处裂开，即前次剖宫产术中子宫切口为纵切口而非横切口。结合尸体检验，宋某之子系因宋某瘢痕子宫破裂引起宫内窘迫、羊水吸入而窒息死亡。

如前所述，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的主要风险是子宫破裂，而前次剖宫产子宫下段横切口是阴道分娩非常重要的条件。尽管在医患沟通记录中，医方对此风险尤其子宫壁厚薄导致子宫破裂的因素给予了关注，但也应关注子宫切口方向亦是评估阴道分娩风险的重要因素，而医方在对其既往剖宫产子宫切口不明的情况下选择阴道分娩方式，提示医方未尽到高度注意义务，应属医疗过错。同时，进入产程后未做剖宫产的术前准备、未能持续胎心监护、病情发生变化后处置不够及时，也应属于医疗过错。上述均说明医方对剖宫产阴道试产子宫破裂的风险认识不足，与产妇阴道分娩过程中子宫破裂后胎儿宫内窘迫死亡存在因果关系。产妇自身存在的子宫瘢痕是子宫破裂的高危因素，并且产妇既往剖宫产术系在外院实施，获得详细资料需要产妇本人的配合，上述因素客观上影响了医方的判断，系宋某之子死亡的自身不利因素。

综上，医方存在阴道分娩方式风险评估不足、监护不完善、子宫破裂后处置不及时的医疗过错行为，与宋某之子的死亡存在因果关系，分析医疗过错行为为损害后果的主要因素。

在医疗损害法医学鉴定中，需分析判断医方是否尽到应有的注意义务，而注意标准主要是判断医方是否违反医疗常规、医方的专业水平及认识是否与“医疗水平”相适应[9]。本案中，医方对阴道分娩的风险有一定认识，关注到瘢痕子宫宫壁厚薄的影响因素，但没有考虑首次剖宫产子宫切口因素。剖宫产阴道试产中未能持续监护、未能完善剖宫产术前准备，不符合相应规范的要求，延误了子宫破裂的早期识别及早期处置，说明医方对阴道试产的风险认识不充分，未尽到应有的注意义务，这是判断本案医方过错行为与不良后果存在因果关系的基础。

本期文章中可直接使用的缩略词

呼吸（respiration，R）

脉搏（pulse，P）

血压（blood pressure，BP）

酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）

无特定病原（specific pathogen free，SPF）

十二烷基硫酸钠（sodium dodecylsulfate，SDS）

聚偏二氟乙烯（polyvinylidene difluoride，PVDF）

增强化学发光（enhanced chemiluminescence，ECL）

核因子（nuclear factor，NF）

放射免疫沉淀法（radioimmunoprecipitation assay，RIPA）

前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）

苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）

链霉抗生物素蛋白-生物素-过氧化物酶复合物（streptavidin-biotin-peroxidase complex，SABC）

丙型肝炎病毒（hepatitis c virus，HCV）

免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）

计算机断层扫描（computed tomography，CT）

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）

短串联重复（short tandem repeat，STR）

单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）

限制性片段长度多态性（restriction fragment length polymorphism，RFLP）

线粒体 DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）

聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）

毛细管电泳（capillary electrophoresis，CE）

单核苷酸多态性数据库（database of SNP，dbSNP）

相对荧光单位（relative fluorescence unit，RFU）

基因多样性（gene diversity，GD）

单倍型多样性（haplotype diversity，HD）

识别能力（discrimination capacity，DC）

杂合度（heterozygosity，H）

期望杂合度（expected heterozygosity，He）

观察杂合度（observed heterozygosity，Ho）

个体识别率（discrimination power，DP）

累积个体识别率（cumulative discrimination power，CDP）

多态信息含量（polymorphic information content，PIC）

非父排除率（probability of paternity exclusion，PE）

累积非父排除率（cumulative probability of exclusion，CPE）

三联体非父排除率（probability of exclusion of trios-testing，PEtrio）

二联体非父排除率（probability of exclusion of duo-testing，PEduo）

父权指数（paternity index，PI）

累积父权指数（combined paternity index，CPI）

匹配概率（probability of match，Pm）

固相萃取（solid phase extraction，SPE）

气相色谱（gas chromatography，GC）

液相色谱（liquid chromatography，LC）

质谱（mass spectrometry，MS）

气相色谱-负化学离子源质谱（gas chromatography-negative chemical ionization mass spectrometry，GC-MS/NCI）

电子捕获检测器（electron capture detector，ECD）

凝胶渗透色谱（gel permeation chromatography，GPC）

多反应监测（multiple reaction monitoring，MRM）

相对标准偏差（relative standard deviation，RSD）

方差分析（analysis of variance，ANOVA）

置信区间（confidence interval，CI）