73例儿科医疗损害的法医病理学鉴定

张志威 ，郑紫雨 ，李 荣 ，周世一 ，唐 伟 ，周济鹏 ，王 彪

（1.南京医科大学法医学系，江苏 南京 210029；2.南京医科大学司法鉴定所，江苏 南京 210029；3.福清市公安局，福建 福清 350300；4.深圳市人民医院法医临床司法鉴定所，广东 深圳 518020）

法医学尸体解剖和病理学检验在确诊主要疾病和死亡原因等方面有着极其重要的作用，目前国内儿科医疗服务供求矛盾突出，医疗损害日益增多，法医学尸体检验鉴定显得更为重要。本研究通过对死亡年龄在28d～10岁的73例儿科医疗损害法医病理学鉴定案例进行分析，探讨儿科医疗损害案例的主要死亡原因及与涉案医疗机构的关系等特征。

1 资料与方法

收集南京医科大学司法鉴定所2002年1月—2016年8月受理的、死亡年龄在28 d～10岁的73例儿科医疗损害案件的尸体检验资料，包括病历资料、尸体检验记录、组织病理学检验记录、死亡原因鉴定意见等，并对死亡原因及与涉案医疗机构的关系进行回顾性分析。

所有案例的尸体解剖及检材提取均参照GA/T 147—1996《法医学尸体解剖》及 GA/T 148—1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》进行，每例均经过全面、详尽的尸体检验，经三名以上法医病理学鉴定人讨论，得出鉴定意见，死亡原因诊断以主要死亡原因为统计对象，纳入资料均完整。

2 结 果

2.1 一般情况

73例中，男性46例，女性27例，男女性比例为1.70∶1；死亡年龄从 28 d至 10岁，其中 28 d～1岁的居多，为 26例（35.62%），其次是〉1～3岁，为 21例（28.77%），〉3～7 岁为 17 例（23.29%），〉7～10 岁为 9 例（12.33%）。

2.2 涉案医疗机构

73例共涉及医疗机构75所（其中两个案例涉及两所医院），其中三级医疗机构32所（42.67%），二级医疗机构20所（26.67%），二级以下（不包括二级）医疗机构23所（30.67%）。

2.3 从就诊到死亡时间分布

从就诊到死亡经历时间〈1 d的居多，有34例（46.58%），其次为〉2～5 d，有 26 例（35.62%），〉5 d 的仅 13例（17.81%）。

2.4 死亡到尸体检验时间分布

从死亡至法医学尸体检验所经历的时间，≤48h的仅有 8例（10.96%），〉48h的有 65例（89.04%）。

2.5 死亡原因分布

73例中通过尸体检验能确定死亡原因的有71例（97.26%），其余2例不能确定死亡原因（2.74%）。确定死亡原因的71例案例中，死亡主要系疾病所致，其中呼吸系统疾病（以重症小叶性肺炎、支气管肺炎为主）为首位，共计33例（46.48%），之后依次为心血管系统疾病12例（16.90%，以先天性心脏病为主），中枢神经系统疾病7例（9.86%，以病毒性脑炎为主），消化系统疾病5例（7.04%），先天性心脏病术后多器官感染4例，胸腺淋巴体质4例，异物吸入致窒息3例，烫伤后休克2例，纵隔恶性肿瘤1例。

2.6 临床诊断与法医病理学诊断比较

临床诊断与法医病理学诊断相符合的有13例（17.81%），基本符合的 25例（34.25%）。 其余 35例中：2例（2.74%）不能确定死亡原因，皆为不能排除药物过敏反应；11例（15.07%）临床诊断与法医病理学诊断不相符，其中神经系统疾病5例，呼吸系统疾病2例，消化系统疾病、心血管疾病、肿瘤、异物吸入各1例；其余22例（30.14%）临床未能明确诊断。

3 讨 论

3.1 医疗损害的相关因素

本研究73例儿科医疗损害的法医病理学鉴定案例中，男女性比例为1.70∶1，男性多于女性，可以推断男性在诊疗过程中死亡更易引起纠纷的发生[1]，其原因可能与下述因素有关：（1）在我国部分地区重男轻女的观念仍旧根深蒂固；（2）由于计划生育工作的开展，许多家庭只有一个孩子，这个孩子就相对得到了更多的关注，尤其是男孩，还是“传宗接代”的象征。

本研究按照婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期年龄段分期进行分析发现，3岁以下的死亡率较3～10岁高，其原因可能是：（1）1岁以前各个器官的生长发育不够成熟，尤其是消化系统；（2）随着出生后时间的延长，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，而自身免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病；（3）1～3岁儿童多器官功能仍不完善，但同时活动范围渐广，易发生疾病或意外伤害。

王杰等[2]统计的415例医疗损害死亡案例中，涉及医疗机构主要为县（市）级医院，约占45%，省级三级医院占22%。本研究发现，等级越高的医疗机构儿科医疗损害越多，结果与之不相符，原因可能如下：（1）对于婴幼儿期、学龄前期、学龄期的儿童身体不适时，重视的家长容易选择等级高的医院进行诊疗，而忽视的家长容易选择附近、等级低的诊所进行诊疗；（2）目前三级以下医疗机构儿科萎缩，儿童医院或三级医院儿科专科技术水平高，患儿家属对就诊高水平医院的期望值较高，在患儿死亡之后更容易引起纠纷的发生；（3）三级医院的就诊患儿多为转诊患儿，病情复杂且病程进展迅速，更易发生医疗损害。

3.2 医疗损害案例中死亡原因分布

73例中死亡原因主要分布于呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统和消化系统，与王化修等[3]的研究有所不同，考虑与下列因素有关：（1）病例的年龄不同，本研究收集案例为死亡年龄在28 d～10岁的儿科医疗损害案例，而其他研究从新生儿至老年人均有，年龄跨度更大；（2）本研究中该年龄段的死者各个器官发育不够完全，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病；（3）儿科病症中，呼吸系统疾病尤其是小儿肺炎属于多发病、常见病，会导致多器官、多功能损害[4]，患儿在感染肺炎后，往往还会累及其他器官（如泌尿系统、心血管系统、消化系统等）[5]。

本研究确定死亡原因的案例中，有4例为胸腺淋巴体质的基础上，在轻微感染或外力刺激下死亡，具有该体质的患儿，往往抵抗力低下，应激能力差，易在轻微感染、外力刺激、疫苗注射等情况下死亡，病程进展迅速[6]。4例中1例为轻微外伤后，1例为进食呕吐后，2例为低热后，其初始因素（如外伤、呕吐、发热）均未达到致死程度，解剖及病理学检验见胸腺体积肥大、全身淋巴组织增生等，在排除其他如中毒、心肺脑等自身疾病致死前提下，确认为胸腺淋巴体质基础上，在轻微感染或外力作用下较短时间内死亡。一些学者认为胸腺肥大和淋巴组织增生只是解剖学上的变异，与猝死无关[7]。胸腺淋巴体质患者临床表现并无特异性，人们对其认识极为不足，因此，当遇到无明显原因死亡伴胸腺明显肥大者，仍应关注胸腺淋巴体质与猝死之间的关系[8]。

3.3 关于法医病理学鉴定中的一些时间点

本研究发现，患儿就诊到死亡经历时间在5 d以内的病例易引起医疗损害，提示这些案例中病情进展速度较快，需要诊疗机构能够更好、更快地作出反应。

一般认为，死亡后越早解剖越有利于明确死亡原因，应尽可能地排除腐败对法医病理学鉴定的干扰。本研究中死亡至尸体检验所经历时间大于48h的案例居多，考虑原因可能如下：（1）死亡发生后与医疗机构发生纠纷，双方需要一定时间协商是否进行法医学尸体解剖及病理学鉴定；（2）受我国传统思想的影响，人们对法医尸体检验鉴定的认识还有很大的不足。考虑以上原因，建议有关部门出台更加细致、贴近实际的指导规范，有利于法医进行尸体解剖、病理学鉴定，合理解决医疗损害。另一方面，也可以加强新思维观念的宣传，破除封建迷信。

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