张锡纯论治疮疡病特色浅议

张云杰

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

张锡纯，近代中西医汇通学派的重要代表人物之一，他深研医理，精于药证，见解独树一帜，集毕生心血，著成《医学衷中参西录》。书中对疮疡病的论治较传统多有创新，极具特色，颇能启迪后学。

1 疮疡重症，立论火毒，倡清透、清下之法，善用重剂

疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，是中医外科最常见的疾病之一，如痈、疽、疖、疔、流注、流痰、瘰疬、无头疽、无名肿毒等。疮疡，特别是急性发生的，病机以“热毒”“火毒”最为常见，《医宗金鉴》概括为“痈疽原是火毒生”。走黄则是疮疡重症，是因疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，或因挤压等，使毒邪走散入血，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病，火毒炽盛是发生走黄的关键之所在。

张锡纯深究医理，认为阳证疮疡：“抚之硬而且热，色甚红，纯是一团火毒之气”；而重症疮疡则是“毒热炽盛，盘踞阳明之府，若火之燎原”。因此，对于本证的治疗张氏力主清透，一则宣散在外之邪，二则清解在里之热。并创制清解汤、清盂汤等有效方剂，其具体用药特点体现在对石膏、连翘、薄荷等药物的配伍应用上。

张锡纯对石膏的应用可谓出神入化，他认为石膏味辛性寒，质重气浮，解肌肤邪热，清气分之实热，实为“清阳明胃腑实热之圣药”。石膏的特点是清而能透，凉而不遏，既能使郁热从里而清，又能透达肌表从外而解。

连翘具有清热解毒、消肿散结之功，善治“鼠瘘，瘰疬，痈肿，恶疮，瘿瘤，结热，蛊毒”。张氏认为“连翘，味淡微苦，性凉，具升浮宣散之力，流通气血。治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透表解肌，清热逐风，又为治风热要药”。张锡纯用连翘，“欲其轻清之性，善走经络，以解阳明在经之热也。连翘“应秋金之令……能清肝家留滞之邪毒也”。所以，连翘既能清又能托，重在托毒外出。

薄荷，透发之力更强，《本草纲目》云：“薄荷入手太阴、足厥阴，辛能发散，凉能清利，专于消风散热，故头痛头风，眼目、咽喉、口齿诸病，小儿惊热及瘰疬、疠疥为要药”。张锡纯认为：“薄荷，味辛，气清郁香窜，性平，少用则凉，多用则热。其力能内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯穿经络”。用薄荷关键在于其“凉宣”之功能，既能凉使热而清解，又能宣使热而透出。

石膏配连翘或者薄荷，意均取清热之药配以宣透之品，达到既解又清，清透、清宣并举，内清外宣的功能，这样可以使内外道路畅达，腠理疏通，热毒、火毒可自里消解，自外透出。

疮疡中以疔毒为最紧要，被称为疮中之王，病情较为险峻，因其毒发于脏腑，非仅在于经络，对此类疾病则必须采用清下之法，张氏特制定大黄扫毒汤，方中重用大黄以解毒清血，他认为大黄“善解疮疡热毒，以治疔毒尤为特效之药”“疔毒甚剧，他药不效者，当重用大黄以通其大便自愈。可用之两许或者更多”。其重用大黄，目的有二：大黄善清解热邪，使毒邪从内而化；大黄善攻下而通大便，使毒邪随便而出。

峻药重用，这也是张氏治疗疮疡重症的特点之一，生石膏治疗疮毒实热或实热炽盛证时多重用，少则三两，多则五六两，甚则七八两。但却不是一味的蛮用、滥用，在长期的临证过程中，张氏总结出石膏的禁忌主要是一个“泻”字，其曰“至石膏之分量，亦宜因证加减，若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用”。对于煎服方法，也据情而变，石膏“必煎汤三、四匙，分四、五次徐徐温饮下，热退不必尽剂”，于无节制之中善用节制；在治疗热重证时，畏石膏量大而坠如下焦，不可顿服，而采用“连续服药法”；研末服石膏，其用量更有明训：“石膏末服，一钱之力，可抵串两”，药量当斟酌使用。由此可见，张氏运用石膏，并非一味重用，而是灵活处置。

大黄有将军之称，攻下破结，药性峻猛，张锡纯对大黄剂量之认识和应用也非同常人。其论治癫狂之实证用大黄2两，疔毒更可以大剂治之，案载用生大黄治疮毒以10斤水煎饮之而愈。

2 疮疡病中后期，顾护胃气，大补气血，补消结合

脾胃为后天之本，气血生化之源。胃气的强弱与疮疡病的发生、发展、病理过程及转归预后有密切关系。疮疡病中后期，由于化脓溃破，大量脓液外泄，耗损气血，或者疮疡日久不愈，此时的病机多为气血亏虚，脾胃不健。张氏力主此时应顾护胃气，大补气血，辅以化腐生肌，补消并举。盖疮疡之作，由胃气不调，疮疡之溃，由胃气腐化，疮疡之敛，由胃气荣养。张氏说：“夫人之后天，赖水谷以生气血，赖气血以生肌肉，此自然之理也”。胃气强壮，疮疡气血凝结者自散，脓已成者自溃，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐、死肉已溃者自敛。治疗疮疡，当助胃壮气，使根本坚固，并创立内托生肌散（生黄芪、丹参、乳香、没药等）一方。在药物选择上，补气养血首推黄芪，张氏盛赞“其补气之功最优，故推为补药之长，”在《医学衷中参西录》一书中大凡益气养血活血之方必用。方中重用黄芪峻补气分以生肌肉，“调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之根本”“补正气，即所以逐邪气”。另外，治病服药只有脾胃强壮，气血生化之源充足，才能运化药力以达病所。“必赖其人之正气无伤，药借正气以运行之而后可以奏效”，扶正使“人之气血壮旺，愈能驾驭药力以胜病”。更配伍白芍、花粉滋阴养血，共奏益气生血之功。

张氏用药，注重灵动，其用黄芪，必生用者，认为黄芪生用补中而具有宣通之力，若炙之，则一于温补，固于疮家不宜也。

此外，方中又配以丹参、乳香、没药等活血生肌以开通之，使补而不滞，这充分说明张氏治疗疮疡，不是一味滥补，而是注重气血流通，消补兼施。

3 重视活血开瘀，将其贯穿于疮疡病的整个治疗过程中

张氏认为，无论是疮疡病的早期，还是化脓和溃后期，以及一些慢性炎块，诸如淋巴结肿大、淋巴结核、胸腹腔感染等，都有瘀血阻络参与其中。因此，他认为瘀血阻络是疮疡病发病最重要的机理，贯穿于疮疡病整个发病过程，这从他创立的一系列疮疡方剂中可以一窥端倪，在其大黄扫毒汤、消乳汤、内托生肌散、消瘰丸、活络效灵丹、清金解毒汤、清凉华盖饮，甚至外用药化腐生肌散等方剂中，都配伍应用了活血开瘀之品，其中最具代表性的药物为：乳香、没药、三七、三棱、莪术等。

张氏采用乳香、没药治疗疮痈肿痛，取其解毒生肌、开瘀止痛之功。认为“乳香、没药同为疮家之要药，而消肿止痛之力，没药尤胜”，二药可治“一切疮疡肿疼，或其疮硬不疼”，能“解毒、消肿、生肌、止疼”。二药又为“宣通脏腑流通经络之要药”“凡脏腑中，有气血凝滞，二药皆能流通之”，于“流通气血之中，大具融化气血之力”使“痈疮可以内消”。此外，乳香、没药对于一切疮疡肿疼，亦可外用，为粉以外敷疮疡能解毒消肿，生肌止痛，多有奇效。

张氏在很多方剂中，都应用了具有化瘀之功的三七，他认为，“三七化瘀解毒之力最优，且化瘀而不伤新血，其解毒之力，更能佐生肌药以速于生肌，故于痛剧者加之”。对于三七的解毒、化腐、生肌、托毒之功，前贤诸书皆未言及。张氏为三七的运用开辟了一条新的途径。后世采用三七研末内服、外敷，治疗针眼结毒、肛痈、乳痈初起尚未化脓之证，多缘于此。

张锡纯认为瘰疬之证是“肝胆之火上升，与痰涎凝结而成，初起多在少阳部位，或项侧，或缺盆，久则渐入阳明部位”。在治疗此病时，张锡纯组方消瘰丸，在消痰软坚药中配伍三棱、莪术。三棱、莪术性较和平，其开瘀行气之力“善开至坚之结”“善理肝胆之郁”，治“一切血凝气滞之证”，更善“治瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除”。 三棱、莪术善开至坚之结，瘰疬自易消散。配伍黄芪还可以健脾强胃，脾胃健运，则痰湿自除，肝胆舒畅，相火自伏，痰火不得相交，不致凝结而形成瘰疬。这样，可以做到标本并治。

虽然张氏善用活血开瘀之品，但却很注意和其他药相互配伍，取长补短。其曰“凡用药开瘀，将药服下必其脏腑之气化能运行，其破药之力始能奏效，若但知重用破药以破瘀，恒有将其气分破伤而瘀转不开者，是以人之有瘀者，固忌服补气之药，而补气之药若与开破之药同用，则补气之药转能助开破之药，俾所瘀者速消”。若“但知用破血通血之药，往往病犹未去，而其人已先受其伤”，因此，常伍用黄芪、人参以护卫气血，使“其补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速”，故“消癥瘕诸药不虑其因猛烈而伤人”。这与他一贯注重保护脏腑之气的观点是一致的。

张锡纯治疗此证，善用活血开瘀之品，却少用理气药。曰“若论耗散气血，香附犹甚于三棱、莪术，若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也”。他强烈反对滥用理气药耗伤脏腑气血的做法。“观其临证调方，漫不知病根于何处，惟是混开混破。恒集若香附、木香、陈皮、砂仁、枳壳、厚朴、延胡、五灵脂诸药，或十余味或数十味为一方，服之令人脏腑之气皆乱，常有本病可治，服此等药数十剂而竟不治者。”

张氏治疗疮疡，虽然立方不多，却立法井然，用药精炼，丝丝紧扣病之本质，为后学者提供了极其宝贵的经验。