腹股沟疝无张力修补术后血清肿治疗的研究进展

郭 晓，王 辰，陆朝阳

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨，150001)

根据区域性流行病学调查显示，我国腹股沟疝发病率为0.3%～0.5%，而60岁以上老年人高达1%～5%[1]。根据国外的相关流行病学资料统计，腹股沟疝术后血清肿发病率为0.5%～78%[2]，其形成越来越成为不可忽视的问题。然而近年关于补片使用的相关并发症逐渐凸显，如术后疼痛、血清肿、异物感等。自补片广泛应用以来，对于腹股沟疝无张力修补术后血清肿的成因及治疗越来越受到关注。作者现就目前腹股沟疝术后血清肿的治疗进展作一综述。

1 腹股沟疝术后血清肿的发病率

血清肿[3]是因各种原因引起的主要存在于补片与前腹壁间的局限性渗出液体，因其主要成分与血浆相似而得名。血清肿形成初期多为无菌性炎性反应。部分患者随积液的增多及时间的延长，可能出现蜂窝组织炎甚至感染等并发症。血清肿是疝修补术后机体对创伤产生的自然反应，一些研究表明，血清肿几乎在所有腹腔镜疝修补术后都可出现，但目前报道的发生率不一，主要是因为目前对于血清肿的诊断标准各个国家、地区都不尽相同。国外文献报道[2]，血清肿发生率为0.5%～78%，国内姚胜等[4]应用彩超检查积液的办法对212例腹股沟疝无张力修补术进行术后检查，检出率高达93.4%。造成发生率报道差异如此之大的原因主要是各个国家、地区对血清肿的诊断标准不同，一些学者认为只要术后发现术区存在积液，不用考虑患者临床情况，都可算作血清肿；而另一些学者则认为，只有需要内科治疗或外科干预的术区积液才算作血清肿。这种情况下血清肿的确切发生率难以被判断，并且各临床中心的研究结果不利于临床及科研的交流。

2 血清肿的成因

术区发生血清肿主要与以下方面相关:(1)患者自身因素:术前接受物理、中药、硬化剂等治疗，导致疝囊、术区粘连或正常解剖结构被破坏，局部组织条件越差，由于缺乏层次从而导致分离困难、创伤加大，因此创伤性炎症也就越严重，机体受创伤的刺激后肥大细胞释放组胺使微血管扩张及通透性增加形成充血、渗出，使术后血清肿发生率上升[5]。此外，术前患者 BMI＞36 kg/m2、IL-1-RA＞3.0 U/mL、ALB＜38 g/L、TP＜65 g/L等情况都会使术后血清肿发生率明显升高[6]。促使血清肿发生的患者自身危险因素[7]包括:年龄较大、巨大阴囊疝、疝环较大及疝囊残留等。(2)补片因素:急性炎症细胞[8]在补片植入的早期会聚集于补片周围并导致周围组织液的少量渗出。此外，一些补片材料如网塞[9-10]等与组织间可能存在死腔，容易发生卷曲或形成帐篷效应，这些遗留间隙是发生血清肿的重要原因。血清肿积液的多少也与补片类型有关[11]。国外相关研究表明，组织对于不同植入材料的反应性有所不同[12]，研究中指出聚四氟乙烯补片术后血清肿发生率相对较高(5%～15%)，而聚丙烯补片术后血清肿发生率为4%～8%。一些补片的透过性较好，不容易产生液体积聚，如轻质大网孔补片。此外，还有一些补片容易在腹壁与补片之间出现炎症细胞聚集，因为补片孔径与人体白细胞大小相近，白细胞不易透过，从而导致血清肿发生率增加。(3)医源性因素:在一些腹腔镜手术中，补片与前腹壁间可能因疝囊中存在CO2，从而存在间隙，造成术后渗液积蓄。而且术者经验也十分重要[13]，以腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)为例，手术开展初期因术者经验相对不足，并发症发生率均较后期高，尤其患者合并巨大疝囊、复发疝、局部粘连严重等情况时，想要顺利完成手术并减少术中副损伤，只能依靠有丰富经验的高年资疝外科医师，且相较低年资医师，其术后血清肿发生率也会明显降低。此外，想要将补片铺的规整，对于初学者而言比较困难，往往需要高年资医师的指导，因此想要提高疝外科临床医生的腹腔镜修补技术水平必须注重规范化操作。

3 血清肿的临床分型及治疗策略

目前只有欧洲疝学会2012年推荐的Morales分型[2]被广为接受，由于术后血清肿可能涉及到感染，对于血清肿的处理有以下几种方法:(1)红外线理疗促进吸收，可同时应用腹带压迫局部促进吸收；(2)对于理疗效果不明显的患者，可采用局部穿刺抽液进行治疗；(3)如反复抽液仍无法治愈，可考虑打开切口敞开引流；(4)对于敞开引流后引流液持续不断、局部创面条件差的患者可放置VSD持续负压吸引；(5)如合并感染或感染无法控制、合并局部并发症如肠瘘的患者，可考虑取出补片。

对于Ⅰ～Ⅱ型血清肿患者，多无需治疗即可自行吸收，如想加快吸收可采取理疗、热敷、腹带加压、中药外敷等无创性治疗方法。针对存在Ⅲ型、Ⅳ型血清肿的患者，术后可通过腹股沟彩超、CT等明确诊断，避免误诊为疝复发而再次手术导致不必要的花费及医疗纠纷。一旦明确诊断可酌情考虑上述治疗策略。对于Ⅳ型血清肿患者，即使不感染但长期后亦可形成血肿机化，给患者造成心理不适。因此必要时根据局部情况进行彩超引导下穿刺抽液[14]，可依据积液的性质、积液形成的速度决定抽液频率，一般情况下3 d一次；穿刺引流血肿时，应严格无菌操作，避免医源性或逆行性感染；因为血液含有丰富的营养物质，一旦感染后果严重，如穿刺效果不明显或无法彻底引流，血肿逐渐增大造成局部张力较大时需手术清除血肿，避免形成补片感染取出补片的严重结局。患者出院后应于术后1、3、6个月复查彩超，以追踪血清肿的恢复情况。

4 术后血清肿的预防措施

如何预防术后血清肿的发生，各个国家、地区的临床中心尚无统一共识，各中心的临床医师仍依据各自经验。

4.1 调整一般状态 术前调整患者一般状态，如纠正低蛋白血症，戒烟，评估患者心肺功能并予以纠正。如术前口服阿司匹林等抗凝药物，则需停药一周以上才可考虑手术。

4.2 术中精准的解剖 以腹股沟疝经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)为例，术中应精准寻找层面，分离范围恰当。可多用钝性分离，确切止血。对于伴有糖尿病、高血压及合并微血管硬化的老年患者，术中、术后更容易出现出血及创面渗出，这种情况对于术中精准的解剖要求更高。

4.3 腹股沟疝术中疝囊的处理 远端疝囊的留置会增加术后血清肿的发生，因此术中应尽可能完整剥离疝囊，直疝手术中为降低血清肿发生率，应缩小腹膜前间隙，这就需要术者剥离疝囊后更要将膨出的假疝囊固定于耻骨梳韧带上。在巨大疝的患者中尤为如此，巨大疝患者想要完全精索腹壁化比较困难，因其疝囊颈部常伴有纤维素性粘连，术中操作局部条件差，可能导致术后创面较多渗出，增加血清肿的发生。较大阴囊斜疝近内环外横断疝囊，能否增加阴囊血清肿(或称为假性睾丸鞘膜积液)争议较大，尚无一致意见，但术中托起睾丸或术中放置引流或有作用。

4.4 手术方式的选择 腹腔镜手术中针对TEP及TAPP的选择，有学者报道[15]，TAPP术后血清肿发生率较TEP低。TAPP术中，可利用腹腔吸收积液的方法减少术后血清肿的发生，操作相对简单，只需缝合腹膜时预留部分缝隙即可。对于术前评估容易发生血清肿的患者，应采取个体化的治疗方案。对于合并巨大疝囊或病史较长的患者，建议远端疝囊彻底止血后离断，因其可能与周围组织形成紧密的纤维素性粘连，难以分离，如完整剥离会造成较大的手术创面，增加术后血清肿的发生。对于局部情况复杂，术前评估困难的患者建议避免从同一入路再次手术，以减少创伤，这些患者包括经过各种保守治疗的患者，如疝气带、注射硬化剂及复发疝的再次手术患者。这些患者基本都存在解剖结构不清、组织间异常粘连(如硬化剂注射后)的情况，分离困难，如果由同一入路再次手术，可能增加手术难度，导致较大创面，增加术后血清肿的发生风险。

4.5 术中放置引流 国外Ismail等[16]的一项对照研究中提到，如果手术结束时于腹膜前放置引流管引流，术后1～2 d后拔除，相对于未放置引流组，血清肿发生率降低(0.75%vs.15.1%，P＜0.01)。放置引流管引流出术区积液，既可防止细菌感染，又可使腹膜、腹横筋膜与补片嵌合，取得更好的临床效果。报道指出，负压引流较传统普通引流在预防腹股沟疝术后血清肿方面具有更好的疗效。放置引流的注意事项:(1)负压引流:普通胶管引流不充分，为避免逆行感染，禁止各种开放式引流，密闭的负压引流可解决这些问题；(2)细管、多孔:细管可减少组织损伤，多孔可预防组织进入引流管内造成阻塞并充分引流；(3)正确放置引流管位置:单独负压引流皮下间隙不能达到充分引流的效果，因为渗液多来自第一间隙结构，因此负压需同时引流皮下与第一间隙[17]，并且引流管应伸展，不能打折，否则不能起到任何作用，尖端应指向耻骨联合[18]；(4)为减少精索肿胀术后可不采取术区压迫的方法，但应托起睾丸，促进淋巴回流，防止阴囊血肿；(5)拔除引流管的指征:引流液的性质较引流量更加重要[17]，患者正常活动后如引流管持续3 d引流出澄清液体，且每天引流量＜10 mL才可考虑拔除引流管。如果引流液浑浊或血性，则应推迟拔管。吴日钊等[19]研究发现术区渗液在术后第1天内明显增加，超过3 d后渗液明显减少，因此术后3 d后拔管比较安全，但不应长时间留置引流管，以免发生逆行感染。