论周围性面瘫不可滥用祛风解表之法

詹 杰 ，陈聪明 ，蔡锦松 ，甘慧娟

（1.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

根据周围性面瘫的发病特征，一般多认为其为外感风邪所致，且因其病在肌表，故常误诊其为表证，便予祛风解表，错莫大焉。且在临床上，该病常以局部症状为主而缺乏其他全身性的伴随症状，造成辨证困难，故常误作表证治，贻害无穷，因此，研究此病意义非凡。兹根据表证的概念与周围性面瘫的常见证候以及“风”的致病特征，论证此病多为外风中于经络或外风引动内风的里证，故不宜滥用解表之法的观点，以资参考。

1 面瘫多表证，当以“发表”主

周围性面瘫，古有“口僻”“口蜗”“吊线风”“蜗嘴风”等称谓，以往常囿于其为感召外来风淫所致。如《诸病源候论·偏风口蜗候》云：“偏风口蜗，是体虚受风，风入于夹口之筋也，足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口蜗僻也”；汉·华佗《中藏经》载：“风寒暑湿之邪中人，——或口眼偏邪”；《医宗金鉴·卷三·删补名医方论》曰：“中风有内生、外中二因：内生则因胃浊生痰，志极动火，所以内生者，病必痰迷不语，火发神昏。外中则因形气不固，感召风邪，所以外中者，病必筋骨不用，口眼歪斜”。故曰面瘫多为外邪引发。既然古文献有认为此病为外邪所致的记载，故临床有非表证而误将其纳入“表证”范畴的现象，便主以疏解外邪为治，使疗效差强人意。

2 面瘫少涉表，治里为真诠

“周围性面瘫”为本病名称，由上世纪90年代国家中医药管理局颁布的《中国病证诊断疗效标准》［1］所确定。根据该标准与中医基础理论的相关知识，笔者认识到面瘫病整个的发生与发展过程多为：风淫外中于经络或外风引动内风后突发单侧或双侧面部肌肉日渐加重的瘫痪与面部皱纹的逐渐变浅以致消失，以及口角向健侧的歪斜，可伴有面目麻木、患侧颊部留食、患侧耳后翳风穴疼痛或乳突压痛、耳廓疱疹、头痛等。而表现在动态上，则可见患侧闭目、皱额、颦眉、鼓腮、示齿和闭唇无力，亦可兼眩晕欲仆、口淡、口干、畏声、耳鸣、耳痛、耳部疱疹、患侧口中干涩、患侧目珠干涩或流泪等或然症，个别患者还可出现口唇、颊部、眼眶周边及额等处的不适感，且由于闭目障碍而易继发患侧眼球损伤。在病程方面，部分患者在早期常有短暂的表证表现，但旋即入里；而晚期则可出现因肌肉瘫痪而致挛缩、口角反而牵向患侧的“倒错”现象，甚则出现患侧面肌痉挛、抽动等后遗症。

此外，“十一五”国家级规划高等教材《中医诊断学》［2］指出：“表证指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入人体的初期阶段，正［卫］气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。”这提出了表证是疾病发生、发展的某个特殊的时间段，故不能简单地将其理解为就是皮肤等具体部位的病变，也不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证。同时，该教材亦记载了表证的临床表现：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮等。

根据以上面瘫的常见症状与表证的特征，我们可以看出该病的表证表现多为时短暂或并无表证，故运用解表之际，应审时度势，不可滥用。如丁元庆教授所云：“外风侵袭阳明经脉是病因的主要方面，因急性口僻发病迅速，与风性迅疾的致病特性一致，同时，患者在发病前大多有头面部受风的病史，然因本病证候少见表证，故与表无涉，而应与营卫失和有关。”［3］指出面瘫病因虽为外风，但因少见表证，故与表无关。且面瘫主方牵正散［4］，由白附子、白僵蚕、全蝎组成，其中白僵蚕、全蝎均为熄风止痉药，白附子则属温化寒痰药，故该方以熄风止痉、化痰通络为要法，此提示面瘫病位以里为主，但因白僵蚕、白附子兼有祛外风之功，故与表应亦有关。此外，历来医家多认为面瘫多病在经络，而既然多在经络，则多与表无涉，如李灿东教授于《中医诊断学讲堂实录》［5］上说：“经络和脏腑比较，经络是属表，脏腑属里，所以我们书上一般都不写，实际上很多经络的病证也是一种里证。”由上可知，该病病因虽多为外感风淫，即常是吹风受凉引起，但最终形成的证不一定就是表证；病变虽多在于体表经络，但中医的“表证”指的是邪正抗争于肌表、以新起恶寒发热为主要表现的证，而不是指具体的部位，故面瘫治疗应慎用解表祛风之法。

此外，全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《中医诊断学》［6］亦载：“形成里证的原因有三个方面：一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外风直接入里，侵犯经、络、脏、腑等部位，即所谓“直中”为病；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑经络气血，或脏腑气血功能紊乱而出现的各种证”。据此可知，面瘫虽多为外邪侵袭而成，且虽部分患者存在有恶寒发热并见等表证的前驱症状，但病发之后，却少见初起恶寒发热并见等表证的临床表现，亦无寒热往来、口苦、咽干、目眩等半表半里证，故多为外邪“直中”为病或内伤而致，而此多属里证，自当不可滥用解表祛风之法。

3 祛风解表次，潜降内风主

一般认为，周围性面瘫的主要病因为风邪，因为该病头面部受风的病史和发病迅速等特点与“风”的特征均一致，且该病的常见症状面肌抽搐、痉挛、眩晕等亦符合“风”的特征，故本病的发生与“风”密切相关。然“风”有内风与外风之别，而周围性面瘫究竟是以内风为主还是外风为主？由上文可知：外风表现常无或为时短暂、旋即入里或仅为原因而不为结果，但仍需进一步论证。兹依据《中医基础理论》［7］中风淫的性质、致病特点以及风气内动的特征结合《临床中药学》［8］中解表药与熄风止痉药的相关理论，阐述本病应主以熄风止痉而不可滥用祛风解表之法的观点。

3.1 风性开泄，治以固涩 风性开泄，故易使腠理疏泄而开张，而由风邪而致的面瘫病机、病势亦多具此特点，如面瘫患者多平素腠理疏松，故易招致外邪而致面瘫。此时若无表证，但仍用祛风解表，则会使腠理开泄更甚，上逆的病势益重，从而加重病情。故应选收敛固涩、潜降熄风之品，如龙骨、牡蛎、白芍等品。该类药中比较特殊的是，龙牡兼具固涩和潜降两种功效，此正合风之特性。

3.2 风易上袭，治宜潜降 风邪除性喜开泄之外，尚易于上袭阳位。因风邪能升发，并善于向上向外，所以常侵袭人体的上部（头面）、阳经和肌表等，如面瘫为病在颜面部，常为内风上袭所致，则宜选用潜藏降逆之品，方可阴平阳秘，有助于面瘫康复。若滥用祛风解表，则易煽动内风，使病情加剧。

3.3 风性善行，动者静之 风性善行，意即风邪致病具有病位游移、行无定处的特性，故面瘫初期可见头面部即头项、头侧、翳风穴等处的游走性疼痛或面部抽搐等。而祛风解表药多为辛散走窜之品，在面瘫病人出现以上症状时，不可孟浪而用，否则必使风邪游走更甚，从而使病状益甚。而因平肝熄风药多兼镇静安神之效，如龙骨、牡蛎、珍珠母、蝉蜕等物，故对于面瘫无表证者，尤为适用。况且面瘫常常伴随或留有面肌痉挛、抽动等后遗症，亦是熄风止痉、平肝镇静药的指征。风邪除善行之外，数变亦是其特征，而数变指的是风邪致病具有变幻无常和发病迅速的特点。由此可知，风邪致病具有动摇不定的特征，且有“风性主动”之说，《素问 阴阳应象大论》亦载：“风胜则动”。故动者当治之以静药，而解表祛风药为走窜之品，不属静药，故不宜使用。

4 解表开其窍，窍空外风入

《素问·四气调神大论》云：“天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明。”指出了邪害空窍为阳虚阴乘所致。《金匮》中又有续命汤、侯氏黑散等方，于驱风之中佐以填窍之法，正合“邪之所凑，其气必虚”之经旨。《医学三字经》亦载：“喻嘉言曰：仲景取药积腹中不下，填窍以熄风。后人不知此义，每欲开窍以出其风。究竟窍空而风愈炽，长此安穷哉？三化汤、愈风汤、大秦艽汤皆出《机要方》中，云是通真子所撰，不知其姓名。然则无名下士，煽乱后人见闻，非所谓一盲引众盲耶。”此皆阐明了滥用解表开窍之法以治风证的弊端，并指出张仲景“填窍熄风”以治风证以及 “驱风之中当佐以填窍之法”，如临床上常用牵正散治疗面瘫，为熄风之法，后期气血不足则用八珍汤，是填窍法。而桂枝加葛根汤亦常用，但为解肌，非解表之法。此外，该病在出现表证的瞬间，自当可用解表，但因表证常可随表解而顿愈，而该病则多病程较长，故应有兼夹或表里同病，故少用仅能祛风解表之品，常表里同治，如选麻黄附子细辛汤等方。

因此，在诊疗周围性面瘫时，不可见风祛风，亦不能以其因多为外邪侵袭而主以祛风解表之法，因中医的“病因”与作为结果的“证”常是不一致的，而中医治病多是对证论治而非对因论治，如面瘫多为外风（吹风受凉）所致，但最终形成的当下证若非表证，自当不可滥用祛风解表法。

5 讨 论

周围性面瘫多为风淫外中于经络或外风引动内风后所致，故病位多在经络或在里，因此多里证而少表证。即便有表证，但亦常为时短暂而旋即入里，故万不可滥用祛风解表之法。且根据风邪的性质、致病特点与该病的临床特点，笔者认为此病在无表证时应把平熄内风之法贯穿始终，而有表证时更不可滥用祛风解表。因该病病程多较长或患者常有劳累病史等里证的特点与正气亏虚、邪恋不去的病机，故常常需要表里同治，扶正祛邪。此外，因风为百病之长，凡寒、热、湿、燥等多依附于风而侵袭人体或由内而生，故在平熄内风的同时，亦应随证佐以散寒、清热、祛湿、润燥等法。