基于认知行为疗法的焦虑症治疗述评

徐礼云

（福州职业技术学院，福建 福州 350108）

现代社会中，生活压力大，心理负担重，人们过多地注重物质经济层面，而忽略了精神心理层面，对于自身情绪的觉知存在偏差，在心理上过多地被一些负面情绪占据，焦虑就是其中之一。在社会生活中，正常焦虑经常出现，但是如果焦虑严重程度与客观事实或处境明显不符，或持续时间过长，则可能为病理性的焦虑，即焦虑症。焦虑症是精神科常见病之一，结合其病因、症状表现及临床诊断，探索多样化的治疗方案也一直是学者们重点关注的。

一、焦虑症的认知行为疗法疗效

（一）焦虑症的定义

焦虑症是一种以焦虑情绪体验为主要特征的神经症，有广泛性焦虑和惊恐发作两种形式，主要表现为无特定对象的担心紧张，存在害怕、忧虑等内心体验，坐立不安、心神不宁，伴有心跳加快、心慌出汗等躯体症状。

（二）认知行为疗法概述

认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy,CBT）是一种通过改变思维和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。认知行为疗法假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果，强调认知改变，通过改变认知进而产生情感及行为改变，达到短期及教育性治疗的目的。认知行为疗法可以有效解决一般心理问题，在心理咨询中有广泛应用，可用于治疗抑郁症，焦虑症，考前焦虑以及神经性厌食症等。

近二十年来，研究者们对认知行为疗法治疗各种焦虑症进行了大量研究，证明认知行为疗法可以有效治疗各种焦虑症[1]，包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、强迫性精神障碍、创伤后应激障碍等等，该疗法已成为在焦虑症治疗领域占主要地位的有效治疗方法。

（三）认知行为疗法对不同年龄段焦虑症人群的治疗效果

认知行为疗法对各种焦虑症都有着良好的治疗效果，也就是说，认知行为疗法本身就是一种一般化的治疗方法，其治疗理念并不局限于某一类焦虑症，而是对各种焦虑症都有一定的临床效果。但是，以往研究治疗对象大多数是成人，针对儿童尤其是学前儿童以及老年人的研究却较少。随着儿童心理发展及研究水平的进步，学前儿童的焦虑问题受到越来越多的关注。由于儿童心理发展尚不成熟，尤其是遇到年龄较小的儿童焦虑症患者，认知行为疗法的效果就会大大减弱，研究者往往对认知行为疗法进行改进，使其以一种儿童能够理解和接受的方式来达到治疗的目的。例如，Hirshfeld-Becker等人的研究证实改进的父母-儿童认知行为疗法对4到7岁焦虑症儿童有较好的治疗效果[2]。而对老年人的焦虑症状而言，一般是以药物治疗为主，尽管如此，还是需要心理治疗进行辅助，因为这类非药物治疗往往比药物治疗会产生更长期的治疗效果。

二、认知行为疗法治疗焦虑症的内在机制

（一）中介变量

鉴于认知行为疗法在治疗焦虑症领域的应用，研究者们开始去探讨认知行为疗法导致症状改变的内在机制，因为如果对这种内在机制缺乏了解，也就无法采取一种更优化的策略来提高和改善认知行为疗法的疗效，从另一个角度也会丰富认知行为疗法的研究成果。

目前学界对认知行为疗法内在机制的探讨一般是通过中介变量来实现，即在认知行为疗法和焦虑症状改变之间寻找一种中介变量，认知行为疗法导致了该中介变量的变化，并在数据上达到显著性水平，而且疗法确实引起了焦虑症状的减轻，另外，这种中介变量必须具有特异性。

（二）威胁再评估中介假说

在现有的研究证据中，最受关注的就是威胁再评估中介假说[3]。在认知行为疗法治疗焦虑症实践中，众多研究者倾向于强调认知在症状改变中的作用，而对威胁的过分评估就是其中之一。一般来说，对威胁的过分评估指的是一种高估威胁存在的可能性倾向，或由于预料有威胁到来所引起的负面影响，而这种对威胁的过分评估被认为是对这些事件的错误认知，基于认知行为疗法的原理，改变这种认知就能达到治疗的目的，因而对威胁的再评估被认为是认知行为疗法跟焦虑症状的改变之间重要的中介变量。

在焦虑症产生的过程中，个体对事件产生一种消极信念，即对威胁的过分评估以及身体感觉如心跳加速、呼吸变得急促将会导致生理、社会以及心理伤害，再加上个体如果感到自我效能感较低，这些错误的威胁评估就会使人产生逃避心理，而产生焦虑感本身并不会从根本上消除这种错误信念，使得这种信念阻碍了正确评估威胁的加工进程，反过来却加剧了焦虑症状，产生恶性循环。

为打破这种恶性循环，认知行为疗法在治疗焦虑症过程中，会把改变这种错误认知作为首要治疗目标。为此，会进行一系列干预，包括对焦虑本质的界定、造成病理焦虑的因素进行心理上的指导与教育，以及对鉴别和修正错误威胁评估所进行的认知重构，另外，为了能提供一些对威胁认知的驳斥证据或者重新建立在危险刺激下正确的安全认知而进行的一些曝光练习来达到治疗目的[4]。在此理论基础上得出假设：威胁的再评估是致使认知行为疗法能够有效治疗焦虑症的内在原因，即威胁再评估中介假说。支持这种假说的研究证据能够为认知行为治疗实践提供一些改进策略，优化治疗效果，促进其发展。相反，如果这种假说不成立，不能够解释焦虑症状的减轻，否定这种假说进而对认知行为疗法能有效治疗焦虑症的机制进行重新探索，也使得这种研究显得尤为重要。

（三）自我效能感的认知再评估

可惜的是，迫于方法及技术手段的限制，虽然关于威胁再评估中介假说的相关研究较多，却没能对其进行直接验证。Jasper等人对该假说进行了系统阐述[3]，指出在认知行为疗法治疗过程中，尽管威胁再评估跟焦虑症状改善之间存在高相关，但是由于很少研究同时满足这一中介变量成立的多项标准，即认知行为疗法本身导致了该中介变量的发生和变化，且在数据上达到显著水平，而且疗法确实引起了焦虑症状的减轻，另外，这种中介变量必须具有特异性，所以，很难说威胁的再评估直接引起了焦虑症状的改善，也有可能受到其他因素的影响。

自我效能感的认知再评估就是其中之一。自我效能感概念由社会学习理论的创始人班杜拉（Albert Bandura）提出，指的是个人对自己是否能够成功完成某一成就行为的主观评估，评估的结果如何，将直接影响到一个人的行为动机。近期研究发现，个体认知行为疗法导致了自我效能感认知再评估的增加，和社交焦虑症状的减少，在一年后的后续治疗发现，个体认知行为疗法的疗效可以保持下来，个体认知行为疗法和自我效能感认知再评估的增加，社交焦虑症状的减少依旧存在，这说明自我效能感认知再评估的增加可能是应用个体认知行为疗法可以有效治疗社交焦虑障碍的一个重要的内在机制[5]。

三、认知行为治疗的发展及其与其他疗法的比较

（一）认知行为疗法的新发展——接纳与承诺疗法

认知行为疗法发展到今天，其对焦虑症的治疗作用已得到广泛的验证，但与此同时，问题和质疑也一直存在，例如，有相当一部分来访者中途放弃治疗，症状未明显改善，或者在后续治疗中出现复发。而且，认知行为疗法假定焦虑症状本身不是来自于事件本身，而是来自于对事件的错误认知，通过改变这些认知来达到治疗目的，而这一假设本身已经遭受到了实证和理论上的质疑。

众多研究证据支持接纳与承诺疗法是治疗各种焦虑症的有效方法，包括强迫症，广泛性焦虑障碍等。有研究者比较认知行为疗法和接纳与承诺疗法后发现，二者在症状改变的效果上大致相当，但是通过不同的内部机制起作用，尽管二者在某些方面存在一致，但毕竟二者是基于不同理论模型且采用不同的治疗机制，已经有研究开始着手研究二者不同内部机制来进行两种疗法的比较，发现对于那些基线焦虑敏感性处于中度水平的来访者，以及那些没有共病性情绪障碍的来访者而言，认知行为疗法的效果要由于接纳与承诺疗法；相反，对于那些具有共病性情绪障碍的来访者而言，可能更适合应用接纳与承诺疗法进行治疗[6]。

（二）认知行为疗法结合药物治疗

我国学者[7]将药物治疗与认知行为疗法相结合，研究了焦虑症的治疗效果。方法采用双盲随机将病例分为结合组和对照组两个组别，对照组单纯给予患者药物法治疗，结合组在此之上再应用认知行为疗法治疗，经12周的治疗，观察两组患者病情转归差异。结果治疗前两组患者HAMA评分无显著差异（P＞0.05），治疗12周后及随访6个月时结合组患者HAMA评分均较对照组更低（P＜0.05)）。说明采用药物与认知行为疗法相结合的方式治疗能取得更好疗效，显著改善病人焦虑程度及状态。

（三）认知行为疗法与放松疗法的比较

另外，有研究者[8]比较了广泛性焦虑障碍患者在接受认知行为疗法或者放松疗法的症状改变过程，发现两种疗法都能够有效治疗广泛性焦虑症，但从两种疗法的比较来看，尽管在一定程度上担心和躯体性焦虑之间存在双向影响，但是相对于放松疗法，在认知行为疗法中担心的改变导致了躯体性焦虑改变的这种影响更显著，说明两种疗法在内部发生机制上存在不同，于是有理由推测，疗效的相似性有可能伴随基于不同理论基础上的治疗方法通过不同的内部机制起作用而存在。

上述认知行为疗法与其他疗法的比较研究有助于研究者更好地理解症状改变了什么，为什么会改变以及改变是怎样发生的，更有利于丰富焦虑症的治疗方法，从而使得治疗者可以根据来访者的实际情况选择更合适更有效的方法，也有利于研究者通过比较对不同疗法的内部机制有更准确、更清晰的认识，从而不断丰富研究成果。

四、结束语

未来研究将继续注重对认知行为疗法治疗各种焦虑症的内部发生机制进行探讨，以在此基础上对各种焦虑症的病理进行更深入的探索。其次，将认知行为疗法更进一步推广到各类焦虑症治疗以及不同年龄段焦虑症人群，即改进认知行为疗法，配合其他各种手段如药物，达到最佳治疗效果。最次，综合认知行为疗法与其他疗法如接纳与承诺疗法进行比较研究，结合各类疗法的临床效果和技术细节做进一步研究，也将会是后续研究的重要关注点。最后，认知行为疗法疗法与其他疗法的融合及其理论研究也是未来的研究热点。