健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损1例

赵爱杰，张功林，王锦华

(1.甘肃省定西市人民医院骨二科，甘肃 定西 743000；2.兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃 兰州 730050)

1 病例报告

患者，女，38岁。因车祸致右小腿与足部软组织缺损4周入院。检查：右小腿上半部为环形软组织缺损创面；足背有12.5 cm×10.0 cm大面积软组织缺损，长度从足背伸肌支持韧带以远至1～5跖趾关节处，宽度从第1跖骨内侧至第5跖骨外侧，伴有1～5伸趾肌腱和部分跖骨外露，创口内残存较多坏死组织(见图1)。伤肢胫后动脉完好，但胫前动脉损伤。由于小腿上半部为环形软组织缺损，局部无可供转移的皮瓣及供游离皮瓣移植吻合用的血管。拟行健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足背软组织缺损。

先行受区创面清创术，去除创面失活组织。然后在充气止血带下行健侧胫骨后缘内侧纵行切口，显露胫后动、静脉血管蒂，保护胫后血管至比目鱼肌上端的血管分支。结扎其余分支。比受区创面稍大切取内侧半比目鱼肌，然后在胫后血管至比目鱼肌近侧分支之上，行阻断胫后血管，观察足部循环良好后，遂将其结扎切断。比目鱼肌肌瓣以胫后血管远侧为蒂，逆行向远端翻转至内踝上2 cm处(见图2)。用单臂外固定架维持双小腿平行并拢，带蒂肌瓣修复对侧足背创面，供区创面一期缝合(见图3)。从对侧股部取中厚皮片，行血管蒂与肌瓣表面网孔状植皮(见图4)。术后2周肌瓣和其上植皮完全成活(见图5)。2周开始行断蒂训练，4周断蒂并拆除外固定架(见图6)。初期足背明显臃肿，但术后1年臃肿明显改善。术后5年随访时，供区未见明显的功能障碍，受区颜色与质地较好，患者对外形满意未行修薄术。除足趾活动轻度受限外，功能恢复较满意(见图7)。

2 讨 论

足部软组织缺损伴有骨与肌腱外露时，可用局部带蒂皮瓣转移修复或负压引流技术联合游离植皮治疗[1-4]。当治疗有困难时，可行吻合血管的皮瓣移植修复[1-4]，还可选用交腿带蒂皮瓣或交腿吻合血管的皮瓣与肌皮瓣移植修复[5-6]。采用吻合血管技术时，手术时间长，操作相对复杂，且有一定的失败率。本例肢体损伤较重，伴有主要血管损伤、局部无可供吻合的血管，选用了健侧以胫后血管为蒂的内侧半比目鱼肌肌瓣，逆行向远端翻转移植修复对侧足背软组织缺损取得成功。术后5年随访，供区未见明显的功能障碍，受区颜色与质地较好，功能恢复较满意。

与吻合血管的桥式皮瓣移植相比，健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植的主要优点是：a)不需吻合血管，手术操作相对简单与安全可靠；b)血管蒂较长，毋须双腿交叉，双腿处于平行位，术后便于护理，大大减轻了患者的痛苦；c)肌瓣的血管蒂不用皮管包裹，仅用网状植皮，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，使断蒂操作简单化，减轻了对供区的损伤；d)有利于尽早行断蒂训练，比桥式交叉血管吻合皮瓣移植断蒂时间早；e)肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且抗感染作用优于皮瓣；f)由于受区仅切取了内侧半比目鱼肌，术后没有发现健侧小腿明显的功能障碍。

图1 足部软组织缺损术前照 图2 比目鱼肌肌瓣以胫后血管远侧为蒂，逆行向远端翻转 图3 带蒂比目鱼肌肌瓣修复对侧足背创面 图4 行血管蒂与肌瓣表面网孔状植皮

图5 皮瓣及其上植皮成活 图6 术后4周断蒂后受区外形照 图7 术后5年受区外形和功能较满意

足背皮肤与皮下组织较薄，用肌瓣修复是否会造成受区臃肿而需要二期行肌瓣修薄术呢？本例经临床随访发现：用肌瓣修复足背初期有明显臃肿，但3个月后臃肿明显改善，患者对外形满意，没有因受区臃肿而行肌瓣修薄术。功能恢复较满意，仅足趾活动轻度受限，是因为肌瓣没有吻合神经，这与肌肉失神经萎缩有很大的关系。

操作时应注意：a)供区切皮时，勿损伤隐神经与大隐静脉；b)分离血管蒂时应防止胫后动脉至肌瓣的分支受损，血管蒂连带的组织不要剥离的太多，以免影响肌瓣的静脉回流[7]；c)双小腿用单臂外固定架固定要稳妥[8]，维持双小腿平行并拢，但要防止桥式血管蒂在两腿之间打摺或受牵拉，转移时勿使血管蒂部有张力或锐性成角。

本方法的不足：a)这种方式观察比目鱼肌肌瓣成活情况时较观察带蒂皮瓣、肌皮瓣成活情况更不方便；b)损伤健肢胫后血管。

综上所述，健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损的手术方式，操作相对简单、手术时间短、术后成活率高、功能恢复好，值得推广。

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