老年人群缺血性脑卒中危险因素综合干预的效果观察

徐　媛，陈洲平，杜敢琴，李　杰

缺血性脑卒中是指由短暂性脑缺血发作、脑血栓形成或脑栓塞等病因引起的脑组织缺血病变，或全身血液循环紊乱导致脑血流灌注不足所造成的神经功能障碍。急性缺血性卒中易致死致残，复发风险高[1]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发[2]。我国人口众多，随着人口老龄化，近年来急性缺血性脑卒中发病率呈快速上升趋势。积极开展针对性的综合预防干预措施，尤其是一级预防、二级预防显得尤为重要。

本研究遵循一级预防和二级预防原则，通过对老年缺血性脑卒中高危人群和缺血性脑卒中患者采取综合干预措施，使患者在饮食、情绪、生活方式、治疗依从性等方面建立良好的行为模式，提高患者自我管理能力和防治疾病的依从性，以降低缺血性脑卒中患病率和复发率，使疾病得到转归和控制。现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象与干预方法

1.1.1一级预防组选取郑州市第九人民医院及下属的4个社区服务站覆盖的86例社区居民，随机分为一级预防观察组(A组)和一级预防对照组(B组)，各43例。纳入标准：65～80岁；无卒中病史；头颅影像学仅显示老年脑改变(脑白质脱髓鞘、脑萎缩)；具有3个以上脑卒中危险因素；改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)0～3分[3]、简明精神状态检查(mini-mental state examination,MMSE)>21分[4]。A组男23例，女19例，其中患高血压者29例，高脂血症者31例，糖尿病者11例；B组男22例，女20例，其中患高血压者28例，高脂血症者30例，糖尿病者12例。两组性别比例及基础病患者比例差异无统计学意义。观察时间自2015年10月至2016年4月，共计6个月。社区医师在神经内科医师的培训和指导下根据《中国脑血管病一级预防指南2015》对一级预防观察组进行生活方式指导和随访管理，对入组老人进行分次自我管理教育，并同时进行心理及行为干预。针对危险因素采取的主要干预措施包括：①限制钠盐：观察组发放标准盐勺，建议摄入盐量每日<5 g；②控制体质量：进行少吃多动健康宣教，每30 d称重1次，指导观察组体质量指数BMI控制在24以下；③合理膳食：指导观察组调整饮食结构，学会计算食物热量，控制脂肪摄入，适量补充钾、钙和优质蛋白；④戒烟；⑤限制饮酒；⑥加强体育锻炼，参加有益身心的健康娱乐活动等。

1.1.2二级预防组选取2015年9月至2016年3月曾在我院住院的146例缺血性脑卒中患者随机分为二级预防观察组(C组)和二级预防对照组(D组)。纳入标准：年龄65～80岁；曾有1次以上卒中病史，头颅影像学显示多处缺血病灶(病灶数>2个)；mRS量表0～3分、MMSE>21分。A组男26例，女16例，其中患高血压者32例，高脂血症者33例，糖尿病者19例；B组男25例，女17例，其中患高血压者31例，高脂血症者32例，糖尿病者18例。两组性别比例及基础病患者比例无统计学差异。观察时间自2016年3月至2017年3月，共计12个月。住院医师在神经内科医师的培训和指导下根据《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》对二级预防观察组进行生活方式指导和随访管理，对入组患者进行分次自我管理教育，并同时进行心理及行为干预。针对患者病情及存在的危险因素，采取的干预措施主要包括：①戒烟限酒，改变不良行为嗜好；②生活方式干预：指导患者调整饮食结构，采用合理饮食方案，提倡低盐、低脂、低糖饮食；③治疗依从性：指导患者按医嘱服药，定期复查等；④日常活动安全指导：下床、行走时防止跌倒，变换体位时宜动作缓慢等；⑤心理支持干预：指导患者在出现焦虑情绪时，运用放松、自我暗示等方式有效排解，指导患者正确看待疾病，鼓励患者合理表达、寻求家属的心理支持等；⑥休息与运动：适量运动、保证充足的睡眠、生活起居规律等。

1.2比较方法记录一级预防组干预前后(6个月)饮食控制和运动情况，比较干预前后两组的血脂检验结果。二级预防组12个月时评定观察组和对照组脑卒中患者的生活质量，评定工具选用卒中影响量表(stroke impact scale,SIS)。SIS 量表结构有生理功能、交流、移动能力、日常生活活动(activities of daily living，ADL)等8个维度，由8个分量表评定。总分为800分，每个分量表得分越高，提示功能损害程度相对较轻，生存质量越高。

2　结果

2.1一级预防组A组(观察组)入组前后甘油三酯(triglyceride，TG)、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)变化均有统计学意义(P<0.05)；B组(对照组)入组前后无明显变化(P>0.05)。入组6个月后与B组比较，A组TG、TC、LDL-C均较低，HDL-C较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组人群干预前后血脂检验结果(n=43，±s)　mmol·L-1

注：①与入组前比较，P<0.05,②与B组比较，P<0.05。TG：甘油三酯；TC：血清总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。

2.2二级预防组C组入组73人，从SIS 量表的8个维度比较干预前后的生活质量，差异均有统计学意义(P<0.05);D组患者入组73人，8个维度差异均无统计学意义(P>0.05)，且C组8 个维度的评分均显著高于D组，提示干预措施有效，见表2。

表2　两组干预前后生活质量比较(n=73，±s) 　分

注：①与入组前比较，P<0.05；②与D组比较，P<0.05。

3　讨论

3.1老年人群缺血性卒中的一级预防意义

随着我国人口老龄化加速，脑血管病在全死因顺位中明显前移，发病率和死亡率居世界前列[5]。全国每年用于治疗脑血管病的费用支出给国家和患者家庭造成严重的经济负担，脑卒中防治任务十分艰巨[6-7]。脑卒中的一级预防是指在脑卒中尚未发生时，对其易感和高危人群，包括肥胖者、饮酒过多者等，针对其存在的特定致病因素而改变和减少不利的生活环境和行为方式，采用非药物或药物干预措施，最大限度地减少脑卒中的发生，以降低疾病的发病率为最终目的。缺血性卒中随年龄增加，发病率急剧上升，是严重影响老年人健康的疾病。缺血性卒中的危险因素比较明确，预防效果良好。中国对卒中可控危险因素的控制很不如人意，加强危险因素控制和一级预防仍然是中国面临的最大问题[8]。因此，积极开展老年人群缺血性卒中一级预防具有重大意义。

《中国脑血管病一级预防指南2015》列出以下具有充分证据的可干预危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状颈动脉狭窄、代谢综合征、肥胖、体力活动不足、饮食和营养、吸烟、饮酒等[9]。我院及下属的4个社区服务站根据《中国脑血管病一级预防指南2015》的要求，对社区及医院医师进行标准化培训，考核合格后开展一级预防的工作。对观察组人群面对面沟通、讲解一级预防指南的危险因素及干预措施。对存在相关高危因素的高危人群制定有针对性的干预措施，同时定期组织集体活动，组织观看相关科普电影，必要时给予有针对性的心理干预、行为方式干预。定期约见高危人群、定期检查相关血脂指标。大量流行病学的队列研究显示总胆固醇和 LDL-C与缺血性卒中、尤其是动脉粥样硬化性卒中呈显著的正相关[10]。本研究表明，高危人群干预前后TG、TC、LDL-C、HDL-C变化差异均有统计学意义(P<0.05)，提示本研究中采取的干预措施切实有效，并易于被社区老年人群接受。为预防老年人群缺血性卒中的具体干预措施提供了可借鉴的实践方案。

3.2老年人群缺血性卒患者的二级预防

卒中除引起病死率明显增加外,存活者伴有复发性缺血性事件的高度风险,复发性卒中的死亡和心、脑血管并发症较首次卒中者风险增加2倍[11]我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%，尽早识别高危人群和进行个体化的二级预防是减少复发和死亡的有效手段之一[12]。二级预防是指对已患脑卒中开展积极的临床治疗措施，以及早期和恢复期康复训练，以防止病情进展加重，预防各器官或相关系统因伤病所致的残疾和功能障碍，预防复发。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》列出以下证据充分的可干预危险因素：高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停、高同型半胱氨酸血症等。

通过对观察组人群面对面沟通、讲解二级预防指南的危险因素及干预措施，传授康复知识，制定有针对性的干预措施，同时定期组织集体活动，让卒中后患者走出家庭，把康复的内容融入各式各样的趣味活动中，在互相交流中产生共鸣，减少负面情绪，消除抑郁等消极因素，改善不良生活方式，在轻松的环境下观看科普电影，引导卒中患者主动参与，满足自我实现的心理需要，培养健康心理状态和稳定的情绪状态，最大可能重建身心平衡，最大限度地恢复生活能力，实现自我照顾。本研究显示，在实施上述干预措施12个月时观察组交流、手动能力、运动功能、ADL 评分均明显优于对照组。表明对老年人缺血性卒中患者的二级预防能有效改善缺血性脑卒中后遗症期患者的运动功能和神经功能缺损程度，提高生活质量。

3.3老年人群缺血性卒中危险因素的综合干预

脑卒中是一组多危险因素性疾病，当个体存在一项或多项危险因素时，其罹患风险显著增加[13]。对相关危险因素的治疗、控制是卒中一级预防和二级预防的主要策略[14]。对于具备脑卒中危险因素的特定老年人群，无论是缺血性脑卒中尚未发生时的一级预防，还是针对老年缺血性卒中患者旨在降低疾病复发率的二级预防，综合干预的基本措施和关键点在于提高干预对象的依从性。通过提高临床医生专业水平，切实执行指南推荐要求，将缺血性卒中患者纳入规范化治疗管理组，加强医患沟通，建立合理、有效的复诊机制，强化对患者及家属的健康宣教，以期提高缺血性卒中长期综合预防治疗的依从性[15-16]。

脑卒中的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑卒中的发生或复发[17]。为减少脑卒中的发生、实现对脑卒中的有效预防和控制，对可干预性危险因素进行控制即显得尤为重要[18]。因此，针对缺血性脑卒中危险因素的综合预防干预措施对于减轻因脑卒中引起的疾病负担具有极其重要的意义，而缺血性脑卒中可控的危险因素是应该重点努力的目标。

本研究在综合预防措施的实施和患者管理、宣教方面进行了有益的探索，使用标准化的危险因素综合干预手段以改善综合管理，并获得了预期效果。研究结果有助于神经专科医师与社区医师共同参与，采取合理的方法和有效的预防措施，降低老年人群缺血性卒中发生率，改善卒中临床预后，减少病死率。

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