经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生

刘建华，任选义

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)好发于老年人群，以尿频、尿等待、尿滴沥、尿潴留等症状为主。在常见手术治疗中，经尿道电切术(transurethral resection of prostate,TURP)具有创伤小、术后恢复快及术中出血少等优势，并获得广泛的应用[1]。而经尿道前列腺等离子剜除术(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate,TPKEP)为改良的经尿道电切术，随着现代医疗技术的不断发展，TPKEP逐渐取代TURP 成为治疗BPH的首选治疗方案[2]。TPKEP具有手术时间、尿管留置时间和住院时间短，术中出血量少，包膜穿孔率低，前列腺切除更彻底等优势，短期疗效较好[3]。我院泌尿外科应用TPKEP治疗BPH取得良好临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院泌尿外科2016年1月至2017年1月收治146例BPH患者，直肠指诊和B超均确诊前列腺体积增大，最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax) <10 mL·s-1，残余尿量(residual urine volume,RUV)>60 mL，患者签署书面知情同意书，本项目经我院医学伦理学委员批准。排除并发前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱、凝血功能障碍、精神疾病或不能配合手术者。随机将患者分成两组，TURP组73例，年龄(66.4±4.6)岁，病程(5.3±2.9) a，术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)(24.3±3.2)分，Qmax(5.3±1.1) mL·s-1，RUV(170.5±34.1) mL，前列腺质量(71.8±11.3) g。TPKEP组73例，年龄(66.9±5.1)岁，病程(5.1±3.1) a，IPSS评分(24.5±3.3)分，Qmax(5.7±1.3) mL·s-1，RUV(171.2±39.2) mL，前列腺质量(72.4±10.7) g。两组在年龄、病程与病情等方面的资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法两组均采取有效措施控制血糖、血压，尿潴留者行导尿术，待患者生命体征平稳后行手术治疗。采用腰麻联合硬膜外麻醉，取截石位。使用英国Gyrus公司等离子体双极汽化电切设备，其电凝功率与电切功率分别为80 W与160 W，选择生理盐水作为介质冲洗液。成功安装电切镜后，直视下经尿道置入电切镜。以精阜作为远端标志，充分了解前列腺增生的解剖间隙。TURP组：在5点与7点位置创建标志沟，环绕前列腺切除组织，在12点位置会合，修整膀胱颈和前列腺尖部，然后行止血操作，并充分吸除前列腺组织，最后将三腔导尿管置入，术后2～3 d持续冲洗膀胱，术后5～7 d拔除导尿管[4]。TPKEP组：在6点与12点位置创建标志沟，向左右两侧顺着包膜以及腺体之间取一纵沟到6点，并借助镜鞘头向前列腺体进行逆推，直至膀胱颈水平，逐一剜除中叶及左右叶，并推入膀胱，完全切碎腺体，然后修整前列腺尖部，再止血，将等离子电切镜取出，留置三腔导尿管反复冲洗膀胱，直到干净为止[4]。术后处理：两组均口服缓泻剂，以确保大便的畅通，有效防范膀胱痉挛；对于疼痛明显者，提供解痉和镇痛处理；指导患者进行膀胱功能锻炼；术后30 d，叮嘱患者避免进行剧烈运动。

1.3观察指标对比两组临床疗效，手术相关指标(手术时间、术中出血量、腺体切除质量、膀胱冲洗时间、术后尿管留置时间、住院时间)，预后[术后6个月的IPSS评分、生活质量(quality of life,QOL)评分，性功能，RUV和Qmax]，术后并发症。临床疗效评价标准[5]：痊愈：临床症状消失，排尿通畅，尿流曲线正常，无明显RUV；显效：临床症状明显好转，RUV减少，Qmax明显改善；有效：临床症状有所好转，排尿困难有所缓解，RUV减少，Qmax有所好转；无效：临床症状未见好转，排尿困难存在或加重，RUV和Qmax无改变，甚至进一步加重。治疗总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。术中出血量=(冲洗液总量×冲洗液血红蛋白浓度)/术前血红蛋白浓度[6]。性功能评价标准参考男性性功能自我评价表[6]，重度：<9分，中度：10～13 分，轻度：14～18分，正常：>18分。

2　结果

2.1两组临床疗效比较经治疗后，TPKEP组临床疗效明显优于TURP组(P<0.05)，见表1。

表1　两组临床疗效比较　例(%)

2.2两组手术相关指标比较与TURP组相比，TPKEP组手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间和术后住院时间较短，术中出血量较少，腺体切除质量大(P<0.05)，见表2。

表2　两组临床疗效对比(n=73，±s)

2.3两组术后6个月预后对比随访6个月后，TPKEP组QOL评分、RUV和Qmax均明显优于TURP组(P<0.05)，但IPSS评分和性功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两组术后6个月随访结果比较(n=73，±s)

注：IPSS：国际前列腺症状评分；Qmax：最大尿流率；RUV：残余尿量；QOL：生活质量评分。

2.4两组术后并发症比较TPKEP组13例(17.8%)患者出现并发症，其中前列腺包膜穿孔2例，尿道狭窄2例，短暂性尿失禁7例，逆行射精1例，膀胱颈挛缩1例；TURP组24例(32.9%)患者出现并发症，其中前列腺包膜穿孔8例，尿道狭窄7例，短暂性尿失禁2例，逆行射精4例，膀胱颈挛缩3例。两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

前列腺增生在所有泌尿外科疾病中占16.1%，严重影响患者的生活质量，伴随增生程度的加重，其临床症状也会加重，严重者还会发生肾积水与尿潴留等[7]。以往对此疾病的治疗采用开腹手术，近些年来随着医疗技术的发展，也使得微创技术在BPH的临床治疗中获得日益广泛的应用。经尿道电切术凭借其出血量少、创伤小与术后恢复较快等优势，被广泛地应用于BPH的治疗中。但是此术式也存在一定的不足之处：①单极高频电能刀切割增生组织时，局部温度可达400 ℃，且凝固层不均匀。在移除组织时，可能引起再出血，会增大冲洗介质的使用量，增加无晶体介质液吸收量，引发经尿道电切综合征以及水中毒等症状。②出血影响术野，影响手术效果，并可能引发心脑血管病变。③单极电路切割的回路是负极路，导致电流直接穿透人体，产生热穿透效应，从而加重周围组织的损伤，增加尿道狭窄的风险[8]。剜除术电切环属于一种双极电路，选择使用等离子切割技术。在切割中可以逐渐形成0.5～1.0 mm的比较均匀的凝固层，有效降低反复出血的概率，防范心血管病变的发生。另外，其冲洗液是生理盐水，能够有效防范电切综合征以及水电解质紊乱；将生理盐水作为双极电路的局部回流，可以有效减少对周围组织的损伤，降低热传导效应，有效防范尿道狭窄以及勃起功能障碍等[9]。

本研究显示TPKEP组总有效率为94.52%(69/73)，明显优于TURP组的83.56%(61/73)。与TURP组相比，TPKEP组手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间和术后住院时间较短，术中出血量较少，腺体切除质量大(P<0.05)，提示TPKEP的临床疗效明显优于TURP，腺体切除更为彻底[10]。而且，TPKEP组术后并发症发生率17.8%，明显低于TURP组的32.9%(P<0.05)，说明TPKEP是安全可靠的，并发症发生率较低。随访6个月后，TPKEP组QOL评分、RUV和Qmax均明显优于TURP组(P<0.05)，提示TPKEP的远期疗效优于TURP，但对前列腺症状和性功能的改善与TURP相似。马明等[3]对TPKEP和TURP治疗BPH的相关文献进行了Meta分析，结果发现TPKEP具有手术时间、尿管

留置时间和住院时间较短，较少术中出血量，较低包膜穿孔率，前列腺切除更彻底等优势，术后短期疗效较优，但长期疗效和对性功能的影响与TURP相似，这与本研究结果一致。

总之，经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生，疗效显著，可降低术中出血量，缩短手术时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间和术后住院时间，彻底切除增生腺体，减少术后并发症，远期预后良好，值得临床推广应用。

参考文献：

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