江苏省城乡居民大病费用分析与对策探讨——以常州市为例

陈 丽，邹 鸣

（1.常州大学 商学院，江苏 常州 213164；2.南京医科大学附属无锡妇幼保健院，江苏 无锡 214002）

基本公共卫生服务项目是深化医改的重要内容，是实现健康中国的重大举措，是我国公共卫生领域的一项长期的、基础性的制度安排。而大病保险政策的落实和进一步完善，有利于更好地开展基本公共卫生服务项目，进一步推动均等化目标的实现。常州市自2013年起实行大病保险政策，并于2014年1月1日起全面启动，截至2014年12月31日，2013年大病保险基金支付基本项目2 998万元；2014年大病保险清算基本项目支付4 473万元。大病保险费用支出增长率约40%，远超当年住院总费用10.9%的增长率，增长幅度较快。

一、大病费用的人群结构分析

根据表1相关数据，2014年常州市共5 475人获得大病基本项目补偿，其中职工医保4 431人，居民医保1 044人，职工居民比为4.28∶1。其中，职工医保中退休人员为主要人群，占比为66%；居民医保中一般老年居民为主要人群，占比为65%；成人（含困难）231人，占22%；未成年107人，占比为10%；大学生26人，占比为3%（见表1）。

表1 2014年大病费用的人群结构分析

二、大病费用主要病种分析

通过对2014年自付超17 000元的疾病病种进行归类，发现大病基本项目支出较多的病种主要集中为肺癌、脑血管意外、乳腺癌、血液系统疾病（白血病）、胃肝肿瘤、尿毒症等重大疾病，病种人数分布及费用金额（见下页表2）。

通过数据整理发现，大病费用支付较高的病种主要为肺癌、其余依次为脑血管意外、白血病、胃肝癌、乳腺癌；人均大病基本项目支付最高为白血病，为24 324元，其余依次为肺癌、脑血管意外、乳腺癌、胃肝癌；涉及人均总费用最高依次为白血病、肺癌、乳腺癌、肝癌。

三、大病费用结构情况分析

大病费用构成情况分析主要按照两个层次分析：首先，分别从甲类药品、甲类诊疗、乙类药品、乙类诊疗还有丙类药品和诊疗所占总费用的百分比；其次，按照百分比进行归类（比如甲类药品和诊疗费用所占总费用30%以下的有多少人，30%～50%有多少人，50%以上的有多少人，依次类推），然后分析大概构成，2014年度各费用构成变化趋势（见表3）。

表2 大病基本项目主要病种支付情况表

四、对策与建议

1.扩大大病保险保障范围，提高大病保险的保障水平。大病保险政策在设立之初，为与原基本医疗保险“二次补偿”政策实现平稳衔接，将保障范围分成了基本项目和补充项目。但由于补充项目的实施需根据当期大病保险资金对基本项目补偿后的结余情况，因此可以在原基本项目的基础上纳入部分补充补偿项目中的合规费用，合并设置统一的保障范围。同时，根据国家和省综合医改的要求，为进一步推进建立“基层首诊、双向转诊”的合理有序的就医秩序，可以在保障范围中增加体现分级诊疗的相关医保政策内容。

表3 2014年甲、乙、丙三类药品和诊疗所占总费用结构分析

2.合理调整大病保险起付标准，缓解大病保险资金压力。一方面，根据国家和省大病保险政策规定，常州市大病保险起付标准以上一年度常州市城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为参考设定。另一方面，参考部分周边城市（如南京、苏州、无锡等）大病保险起付标准提高的实际情况，并考虑到大病保险支出增速较快，逐步调高起付标准，可在一定程度上缓解支出上涨压力。同时，常州市政策中明确提出：“根据大病保险工作实际开展情况和城乡居民收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。”由于全市城镇居民和农村人均可支配收入的提高，可以考虑逐步调整大病保险起付标准。

参考文献：

[1]蒋宏坤，韩俊.城乡一体化的苏州实践与创新[M].北京：中国发展出版社，2013：116-125.

[2]周杨，秦江梅，唐景霞，等.不同医疗保险覆盖人群获得政府医疗补助的受益归属及公平性研究[J].中国全科医学，2016，(22)：710-713．

[3]刘莉，张瑞华，陈春素.成都市某区卫生资源配置公平性及效率评价[J].中国公共卫生，2012，(2)：251-252.

[4]毛瑛，刘锦林，杨杰，等.2011年我国卫生人力资源配置公平性分析[J].中国卫生经济，2013，(8)：35-38.

[5]关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见[EB/OL].常州市人力资源与社会保障局网站，2014-10-11.