高海拔地区部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进临床分析

雷振武， 汪浩杰， 李玉彪， 孙世蒙， 吴 玉

脾功能亢进（脾亢）是肝硬化门静脉高压常见并发症，内科治疗效果欠佳，传统外科切脾治疗创伤大、手术风险高、术后并发症多。随着近年腔内介入治疗发展及栓塞材料推陈出新，部分脾动脉栓塞术（PSE）以微创、安全、并发症少特点，在脾亢治疗中发挥越来越重要作用。聚乙烯醇（PVA）颗粒是目前临床认可的栓塞剂，易经导管注入，且作为一种永久栓塞材料，栓塞水平可达脾窦，使脾脏功能区完全梗死，难以再通［1-2］。PSE在缓解脾亢同时又部分保留脾脏功能，使门静脉压得到不同程度缓解。为进一步探讨高海拔地区PSE治疗脾亢效果，本研究回顾性分析2015年3月至2016年12月经PSE术治疗的高海拔地区66例肝硬化门静脉高压性脾亢患者临床资料，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

66例来自平均海拔2 261 m的青海省西宁市地区患者，均经血液学及影像学明确诊断为肝硬化门静脉高压性脾亢，其中男35例，女31例，年龄28～78（45.23±3.56）岁；均有不同程度白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血小板（PLT）计数降低以及不同程度腹胀、凝血功能异常、乏力等改变；脾脏轻度肿大4例，中度肿大42例，重度肿大20例。PSE术前完善相关实验室及影像学检查，患者及家属签署知情同意书。

1.2 PSE方法

患者取仰卧位，右侧股动脉置鞘，插管作脾动脉造影明确脾动脉走行，评估脾脏体积；导管超选择进入脾动脉分支或越过胰背动脉，缓慢注入300～500 μm粒径PVA颗粒，对比栓塞前后造影评估栓塞面积，并控制在40%～70%，栓塞满意后撤管。术毕穿刺部位压迫止血、加压包扎。术后常规予心电、血压、血氧饱和度监护，右下肢禁屈曲24 h并对症支持治疗。

1.3 观察指标及随访

术前 1 d及术后 1、7、30、90 d分别抽取患者空腹外周静脉血，Sysmex XE-2100全自动血液分析仪测定 WBC、RBC、PLT 计数。 术后 1、7、30、90 d 随访：作血细胞分析，检测免疫指标、肝肾功能、凝血机制，复查门静脉彩色超声、腹部CT；观察相关临床事件发生时间、原因及严重程度（死亡、腹痛、感染、发热、脾周脓肿等）；后续治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件作统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时间段比较用重复测量方差分析，计数资料比较用卡方检验，检验标准α＝0.05。

2 结果

PSE术前后患者DSA及CT检查结果见图1，PSE术技术成功率为100%。66例患者平均WBC计数由PSE术前1 d（2.41±1.04）×109/L上升至术后1 d（7.33±3.22）、7 d（5.80±2.44）、30 d（6.23±1.51）、90 d（7.10±1.84）×109/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）；平均 PLT 计数由 PSE 术前 1 d（47.72±17.79）×109/L上升至术后 1 d（58.94±17.04）、7 d（76.14±13.62）、30 d（96.64±20.16）、90 d（99.64±18.16）×109/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）；平均RBC计数由PSE术前 1 d（3.67±0.85）×109/L 上升至术后 1 d（3.95±0.84）、7 d（3.83±0.92）、30 d（3.81±0.87）、90 d（4.03±0.68）×1012/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PSE 术后患者出现不同程度腹痛、发热症状，经积极对症治疗后均好转，其中1例发生脾脓肿，考虑为栓塞面积过大（75%）所致，经穿刺引流后逐渐好转，余患者均未出现严重并发症及死亡。

3 讨论

我国高海拔地区医疗资源相对匮乏，乙型肝炎进展肝硬化患者相对多于内陆地区，肝硬化失代偿期后多伴发脾亢。脾亢可致血细胞破坏增加，外周血中WBC、PLT减少，使肝硬化患者机体免疫功能降低、凝血功能障碍，引发各种感染并易诱发出血［3］。PSE术己有40多年历史，在我国一直是脾亢一线治疗方法。介入治疗成功的关键是较好地控制栓塞范围。国内外学者认为脾栓塞面积控制在50%～70%的效果显著，并发症较少，患者可耐受。肝硬化脾亢患者肝功能 Child-Pugh A、B级，PSE术后恢复较快；Child-Pugh C级患者肝功能较差，术后感染、出血风险较大，多先经内科保守治疗使Child-Pugh分级达B级时再行手术。本研究中10例患者伴发胸、腹水，均为Child-Pugh C级，考虑为肝功能差所致。

图1 肝硬化门静脉高压性脾亢患者PSE术治疗影像

高海拔地区患者机体生理变化较平原地区差异较大。分析原因可能为：①海拔越高，氧分压越低，血液逐渐黏稠，血流相对缓慢，机体经自我调节，PLT数量相对减少；②高海拔人群喜食肉类和高热量食物，血脂相对较高，血液黏稠度高；③缺氧所致RBC、WBC变形能力下降，引起机体血流动力学改变，导致内皮细胞损伤及功能障碍。PLT是哺乳动物血液中有形成分之一，主要参与机体生理性止血，促进血液凝固，维持血管内皮完整性。肝硬化脾亢患者随着脾亢进展，对机体血细胞破坏增多，引起外周血PLT、RBC、WBC减少，有贫血或出血倾向，此时PLT活化或内皮受到刺激，PLT颗粒膜可与质膜蛋白相融合。一些研究显示CD62P糖蛋白在PLT质膜上表达或阳性百分率增加，是PLT活化特异性标志物［4-7］。顾松琴［8］研究显示，PLT 计数随海拔升高逐渐下降。本研究提示PSE术后7、30、90 d患者PLT计数较术前明显升高，术后凝血功能及肝功能较术前有所改善，表明PSE术治疗高海拔地区肝硬化脾亢效果显著。RBC无线粒体，通过葡萄糖合成能量、输送氧气，长期生活在低氧环境的高原人群会适应低氧，引起RBC增生过度。本研究显示PSE术后90 d患者RBC计数与术前比较略有升高（P＜0.05），这与平原地区部分学者报道类似。分析原因，考虑与RBC生长周期长有关。本研究所有入选患者均无高原RBC增多症表现，PSE术后患者RBC计数缓慢升高相关机制仍需进一步探讨。目前尚无高海拔地区肝硬化脾亢患者WBC计数水平变化与平原地区对比的报道。本研究显示PSE术后1、7、30、90 d患者WBC计数较术前明显升高，提示患者免疫功能得到改善，这与平原地区患者报道相似。

本研究结论认为，高海拔地区PSE治疗肝硬化门静脉高压性脾亢可使患者术后WBC、PLT在短期内恢复正常或接近正常，与内陆地区研究结果一致［9-10］；脾脏明显缩小，肝功能不受影响，消化道大出血发生率明显降低，生存期延长。PSE术易于术者掌握，创伤小，是治疗脾亢重要技术方法，值得临床推广。但PSE术后患者RBC计数缓慢升高相关机制，仍需进一步探讨。

［1］ 董继亮，孙 洁，袁海霞.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进62例临床分析［J］.中国冶金工业医学杂志，2012，29；262-263.

［2］ 王 素，胡继红，赵 卫.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进的进展［J］.介入放射学杂志， 2014， 23：546-549.

［3］ 段立伟，孙 寒，陈永胜，等.部分脾动脉栓塞术对肝硬化门脉高压症血流动力学的影响［J］.临床肝胆病杂志，2013，29：142-145.

［4］ 李卫东，薛 红，张小东，等.歼击机飞行员高原驻训前后血常规指标调查［J］.解放军医学院学报，2015，26：46-49.

［5］ 田云梅，聂鸿靖，刘嘉硫，等.高原低氧免疫损伤及其干预措施的研究［J］.中国应用生理学杂志，2010，26：404-410.

［6］ 吴天一.高原低氧环境对人类的挑战［J］.医学研究杂志，2006， 35：1-3.

［7］ 黄玉玲，褚以德，梁艳艳，等.不同海拔地区健康老年人群有氧运动对T淋巴细胞及亚群的影响［J］.青海医学院学报，2011， 32：106-108.

［8］ 顾松琴.不同海拔地区健康人淋巴细胞亚群、血小板及凝血功能的改变［J］.中国输血杂志， 2016， 29： 700-703.

［9］ Zhu K，Meng X，Qian J，et al.Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhosis：a long-term outcome in 62 patients［J］.Dig Live Dis， 2009， 41： 411-416.

［10］ Lee CM， Leung TK， Wang HJ， et al.Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytopenia［J］.World J Gastroenterol， 2007，13：619-622.