颈淋巴结清扫术中颈鞘及颈部重要神经的解剖与保护在颈淋巴结结核中的应用

许军利，崔渊博，陈其亮，李军孝

(陕西省结核病防治院胸外科,西安 710100)

颈部淋巴结结核属于外科上较为常见的疾病之一，该病具有慢性迁延性及广泛性感染等特点，临床治愈难度较大[1]。临床上主要采用抗结核药物治疗颈部淋巴结结核，但治疗效果并不十分理想，加上目前耐药结核菌株的日益增加，从而导致了大部分患者颈部肿块经久不愈或存在长期溃疡，进一步对患者的生活及工作造成严重影响[2]。因此，寻找一种有效的方式治疗颈部淋巴结结核显得尤为重要。颈淋巴结清扫术以前主要用于治疗头颈部恶性肿瘤，其对范围相对较大的颈淋巴结结核具有一定的临床疗效[3]。鉴于此，本文在颈淋巴结清扫术中运用颈鞘及颈部重要神经的解剖与保护技术，以期为临床治疗颈部淋巴结结核提供一种最佳的手术方式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年2月至2015年12月本院收治的颈部淋巴结结核患者82例。纳入标准：(1)所有患者均经临床检查确定为颈部淋巴结结核；(2)营养状况良好；(3)所有患者均经抗结核治疗半年无效[4]。排除标准：(1)伴有全身性或系统性疾病者；(2)存在手术禁忌证者。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组41例。其中观察组男25例，女16例；年龄22～63岁，平均(38.4±5.2)岁；病变部位：左颈20例，右颈21例。对照组男24例，女17例；年龄21～62岁，平均(38.1±5.0)岁；病变部位：左颈22例，右颈19例。两组患者在年龄、性别及病变部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情并签署了同意书，且本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 对照组患者予颈部结核病灶清除术治疗，具体方法如下：首先在颈部作双弧形切口，彻底暴露脓腔并将脓液吸净，采用刮匙将脓腔壁内的坏死组织进行刮除，随后对脓腔进行冲洗及电灼止血。然后采用小刮匙对与脓腔壁连接的深部窦道进行探查，并将其中坏死组织进行刮除。创面采用碘酒烧灼，以及过氧化氢擦拭处理，同时予以生理盐水进行冲洗，放置1.0 g的链霉素(术前需进行皮试)于创面，置引流管于戳口引出，最后缝合切口。观察组患者则采用颈鞘及颈部重要神经解剖与保护的颈淋巴结清扫术治疗，具体方法如下：术前对患者进行B超检查，明确结核累及IDE淋巴结区域范围。随后予以气管插管全身麻醉处理，于颈部作弧形切口，对从未被累及的淋巴组织开始清扫，将病变的淋巴结整块切除，过程中如有脓肿、窦道形成或累及皮肤者可使用搔刮的方式对病灶进行切除。清扫范围严格按照淋巴结结核范围与严重程度进行适当调整，清扫过程中对副神经、颈外静脉、肩胛锁骨肌、锁骨上皮神经、迷走神经、枕小神经、耳大神经以及喉返神经等功能性结构进行保护。术后患者继续予以抗涝治疗。

1.3观察指标 分别对比两组患者术后颈部功能正常率、复发率、切口愈合良好率、切口愈合时间、住院时间、并发症发生率以及生活质量情况。其中颈部功能判定标准如下：术后3个月进行复查，患者无肩胛综合征或颈部无塌陷，且前胸皮肤、枕部皮肤以及耳郭下2/3皮肤感觉无异常[5]。采用SF-36量表对患者的生活质量进行评估分析，包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、精力，以及精神健康等8个方面。每个方面总分为100分，得分越高表示生活质量越好[6]。

2 结 果

2.1两组患者术后颈部功能正常率、复发率以及切口愈合良好率对比 观察组患者术后颈部功能正常率以及切口愈合良好率分别为100.00%、90.24%，均高于对照组的85.37%、73.17%；观察组复发率为0，低于对照组的12.20%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后颈部功能正常率、复发率以及切口愈合良好率对比[n(%)]

2.2两组患者切口愈合时间以及住院时间对比 观察组患者切口愈合时间以及住院时间少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后并发症发生情况对比 观察组患者术后并发症发生率为0，低于对照组的9.76%(4/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者切口愈合时间以及住院时间对比

表3 两组患者术后并发症发生情况对比[n(%)]

2.4两组患者术后生活质量对比 观察组患者术后各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后生活质量对比分)

3 讨 论

颈部淋巴结结核多发于儿童及青年人，通常在人体抗病能力较低状态下发病[7-8]。由于临床用药不规范或耐药因素的影响，大部分颈部淋巴结结核患者接受抗结核治疗的效果差强人意[9-10]。近年来随着相关研究的不断深入，越来越多的学者发现颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结结核的治疗效果较为明显。另有研究报道显示，颈淋巴结清扫术治疗过程中若病灶残留，则易导致疾病复发[11-12]。此外，部分患者的病灶侵蚀周围神经鞘膜，从而导致了神经变脆、变细，清扫过度易对周围神经及血管造成不必要的损伤，进一步影响临床治疗效果。而选择性颈淋巴结清扫术主要是根据患者病变情况，清扫最有可能累及部位的淋巴结，该治疗术式的基本核心是颈鞘及颈部重要神经的解剖与保护[13-14]。目前，临床上对颈鞘及颈部重要神经的解剖与保护应用于颈部淋巴结结核治疗的相关研究较少。本文通过对该术和常规颈淋巴结清扫术进行对比研究，旨在为该术在颈部淋巴结结核的临床治疗中提供参考依据。

本研究发现，观察组患者术后颈部功能正常率以及切口愈合良好率分别为100.00%(41/41)、90.24%(37/41)，均高于对照组的85.37%(35/41)、73.17%(30/41)；观察组复发率为0，低于对照组的12.20%(5/41)，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明了观察组治疗术式可有效促进患者颈部功能恢复正常，同时有利于促进切口的预后，且能明显降低复发率。其中主要原因在于观察组治疗术式主要是从结核未累及的部位开始清扫，同时强调将受累淋巴结群整块切除，有效达到了彻底清除病灶的目的，为患者的颈部功能恢复创造了有利条件；同时，手术过程中彻底清除或搔刮已形成结核窦道与脓肿，并对创面进行反复冲洗，有效降低了病灶残留，降低复发率[15-16]。此外，观察组患者切口愈合时间以及住院时间均显著少于对照组。这符合文献[17]的报道结果，说明了观察组治疗术式应用于颈部淋巴结结核的效果较好，有利于促进患者的早日康复。另外，观察组患者术后并发症发生率为0，显著低于对照组的9.76%。分析原因，笔者认为术后继续给予抗结核治疗起着至关重要的作用。有研究报道，患者在经过颈淋巴结清扫术治疗后，会导致结核分枝杆菌的天然屏障被破坏，从而有利于抗结核药物进入颈部区域，并对颈部残留的结核分枝杆菌产生作用，从而有效提高临床治疗效果。本文结果还显示观察组患者术后各项生活质量评分均显著高于对照组。这说明了颈淋巴结清扫术中运用颈鞘及颈部重要神经的解剖与保护可提高患者生活质量。其中主要原因可能为观察组的治疗术式可将病灶及其周围累及的组织彻底清除，同时有效保护了患者颈部功能，有利于切口的良好愈合及病情恢复。

综上所述，颈淋巴结清扫术中颈鞘及颈部重要神经的解剖与保护应用于颈部淋巴结结核有利于患者颈部功能恢复正常以及切口的良好愈合，同时可降低复发率，促进患者早日康复，安全性较好，值得临床推广应用。

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