基层医疗机构患者视角的区域医疗联合体运行效果分析

■　薄云鹊　张　柠　崔积钰　韩优莉

区域医疗联合体（以下简称“医联体”）是以1所三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心，构建“1+X”医联体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式[1]。建立医联体已经成为医药卫生体制改革的一项重要举措，医联体建设的重要目标之一是推动建立合理有序的就医模式[2]，而其实施的效果很大程度上体现在患者对基层医疗机构的认可和接受上。因此从基层患者的角度分析医联体运行的现状及变化情况，有利于客观地分析医联体实施的效果，有针对性推进医联体建设，对建立有序的就医模式有重要的现实意义。

2013年11月，北京市卫生局联合多个部门发布《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》开始推行医联体建设。2014年，F区根据自身实际情况推行医联体建设方案，探索3种医联体的合作形式，为研究医联体的效果、建立有序的就医模式提供了很好的分析案例。课题组分别于2014年11月（医联体建立之初)和2016年12月(医联体实施两年后)在F区基层医疗机构开展调查，探讨实施医联体政策推行以来患者认知和评价的变化情况，分析医联体运行的效果和存在的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在F区选取医联体内的6所社区卫生服务中心的门诊患者作为调研对象。2014年11月发放调查问卷325份，收回325份；2016年12月发放调查问卷420份，收回420份。问卷调查采取面对面访谈的形式，个别题目有未作明确回答而不影响整体结果的将个别记录缺失值。选取的社区卫生服务中心根据与上级医院合作的方式分别隶属于紧密型、半紧密型和松散型3类医联体，其中紧密型医联体的社区卫生服务中心1所，该社区卫生服务中心与合作医院基本达成了人财物统一管理；半紧密型医联体的社区卫生服务中心3所，所属医联体纳入该区重点建设支持对象；松散型医联体的社区卫生服务中心2所，虽纳入医联体内，但不是重点建设社区。

1.2 研究方法

设计调查问卷，在选取的社区卫生服务中心进行问卷调查，问卷内容包括被调查者的基本信息、对医联体的认知现状和评价等。将结果采用 Epidata 3.0 软件建立数据库， SPSS 20.0 进行统计描述及相关分析，χ2检验评价两次调查中患者认知和评价的差异以及3种不同类型医联体运行效果的差异；采用二元logistics回归分析医联体建设对患者满意度和就诊机构选择的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象社会人口学特征

两次调查中被调查者均以女性患者为主，多为60岁以上老年患者，文化程度以初中学历为主。详见表1。2014年调查中患者所属的医疗保险类型多为新型合作医疗，2016年调查中以城镇职工医疗保险为主，这是因为随着该区城镇化的建设，部分居民的户口和医疗保险类型发生了改变。

2.2 对医联体认知情况

2016年调研中，19.5%的患者表示听说过医联体；听说过医联体的人中，有44.4%的患者知道医联体的具体含义；52.4%的患者知道医联体能为自身就医带来哪些变化。与2014年基线调查结果相比，差异均没有统计学意义。

对比3种类型医联体中认知变化的情况可以看出，紧密型和半紧密型医联体中听说过医联体和知道医联体的实施能给自身就医带来哪些变化的患者占比均有上升，但是知道医联体含义的患者比重有所下降；在松散型医联体中，患者知道医联体具体含义的清晰程度上升，但是听说过医联体和知道医联体能够带来哪些变化的患者比例有较明显下降。经过统计学检验发现，医联体实施以来，3类医联体中这些情况的增减变化差异均无统计学意义。

2.3 对医联体评价

2016年调查中，患者对于社区卫生服务中心提供服务的满意度为88.4%（非常满意与较满意占比之和）。与2014年相比有所增加，且从满意度的程度来看，紧密型和半紧密型医联体中表示“非常满意”的患者比重均有增加。两次调查中患者的满意度差异具有统计学意义(P=0.044)。3类医联体中，紧密型和半紧密型医联体内的患者满意度均有明显上升，而松散型医联体的患者满意度有所下降，具体情况见表2。

2.4 患者就诊选择及意愿

2016年，有90.2%的患者表示出现常见病时会首先选择到基层医疗机构就诊（基层医疗机构包括：社区卫生服务站/村卫生室，社区卫生服务中心）。相比2014年，选择到基层首诊的患者比例略有增加，并且在3类医联体中均有所上升，但差异没有统计学意义（P=0.067）。

2016年，患者对于社区首诊的支持率（非常支持与比较支持之和）为86.8%，低于2014年，差异具有统计学意义（P＜0.001）。3类医联体类型中，患者的支持率均有下降。但2016年在紧密型医联体中表示“非常支持”的患者比重较2014年增加了13.1个百分点，半紧密型和松散型医联体表示“非常支持”的患者比重有明显下降，尤其是松散型医联体中减少了接近一半的比重，具体情况见表3。

2.5 医联体建设与患者满意度和选择医疗机构关系

建立两个二元logistics回归分析模型将患者对基层医疗机构就医满意度和是否选择基层医疗机构进行首诊作为因变量，医保类型、医联体实施时间、所属医联体类型为自变量，性别、年龄、文化程度为控制变量，分析这些因素对医联体运行效果的影响。详见表4。

医联体的实施和医联体的类型与患者满意度有显著的相关性。2016年患者基层就医的满意度高于2014年（P=0.007）。紧密型医联体内患者基层就医满意度高于半紧密型医联体（P=0.013），与松散型差异无统计学意义。

表1 2014和2016年调查对象社会人口学特征情况

表2 2014和2016年调查对象对社区卫生服务中心提供服务的满意度（n，%）

医联体的实施和医联体的类型与是否选择基层医疗机构首诊无显著相关性。年龄（P=0.001）和是否是公费医疗（P=0.037）对于是否选择基层首诊的影响具有统计学意义。

3 讨论

3.1 患者对医联体认知情况较差，紧密型和半紧密型医联体中患者对医联体的知晓率有所上升

从2014年到2016年底，总体上患者对医联体的知晓率均不高且变化较小，其中清楚医联体的真正含义和了解医联体能为自身带来哪些改变的患者占比也较低。医联体建设是建立有序就医模式的重要方式，患者的了解和接受是医联体建设的群众基础[3]。三种类型医联体中，紧密型和半紧密型医联体内听说过医联体并且清楚医联体内涵的患者占比均有所上升，说明医联体的实施对于提升基层患者对医联体的了解起到了一定帮助。患者长期以来习惯了自由就医的模式，对医联体“社区首诊，双向转诊”的就医模式接受较慢，需要进一步加强对医联体政策的宣传推广[4]，使患者了解医联体能为自身就医带来的切实改变，从提高患者知晓程度开始，引导患者接受有序就医模式。

3.2 医联体建设对提升患者满意度有一定积极作用，但对是否首选基层就诊的影响尚待进一步观察

2016年患者基层就诊的满意度高于2014年，并且紧密型和半紧密型医联体中表示“非常满意”的患者比重有所上升，说明医联体建立后，对改善患者在基层医疗机构的就诊体验有一定的积极作用。对患者是否选择基层医疗机构进行首诊的影响因素分析,、发现医联体类型以及实施时间对患者选择基层首诊的影响并无统计学意义，因此医联体建设对患者选择基层首诊的影响效果仍然需要进一步地观察评价。医疗保险类型对基层首诊的选择具有显著影响，应该进一步探索适配的医保付费方式，以医保总量为纽带，使医联体成为真正的利益共同体，命运共同体[5]，让医疗保险成为调节就医行为的有效杠杆[6]，积极引导患者进行基层首诊和有序就诊。

表3 2014和2016年调查对象就诊选择及意愿(n，%)

表4 2014和2016年调查对象基层首诊和满意度评价影响因素分析

本研究对于医联体运行效果的分析是基于对在基层医疗机构中就诊的患者的调查，样本不能代表全部社区居民对医联体的评价，并且医联体仍然在建设过程中，其运行的效果依然需要时间的检验和更全面地分析。任何政策的实施都需要一个循序渐进的过程，医联体政策的实施同样需要各相关部分的协同推进，共同理顺区域联动的管理运行机制[7]，才能全方位地推进有序就医和分级诊疗。

[1]国家卫生计生委.关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见[EB/OL].（2016-12-29）[2017-11-25].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201701/4a39ec35c70a4899b3e415b 51e821464.shtml.

[2]王成.构建以制度建设为核心的医联体管理体系[J].卫生经济研究,2016，33(9):17-19.

[3]邢春利.从社区角度分析医联体模式下分级诊疗的实施现状[D].北京中医药大学,2016.

[4]宓轶群,李娜,汪彬,等.基于医疗联合体的分级诊疗服务实践与思考[J].中国医院,2017,21(5):1-2.

[5]陈玲丽,余昌胤,刘仕方,等.新型农村合作医疗居民对医疗联合体的利益诉求分析[J].中国医院管理,2016,36(5):4-7.

[6]王虎峰,刘芳,廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险,2015(6):12-15.

[7]杨立成,鲍琳辉,田义娟,等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015,19(7):33-35.