城市女性孕期闲暇性体力活动与建成环境感知效应研究

朱小烽， 陈为玮， 陈 强， 叶 群，马 云， 涂春景， 向剑锋

( 1.嘉兴学院 师范学院,浙江 平湖 314200； 2.嘉兴市妇幼保健院,浙江 嘉兴 314000；3.上海体育学院 运动科学学院,上海 200438；4.国家体育总局 运动医学研究所,北京 100061；5.杭州师范大学 钱江学院,浙江 杭州 310012；6.西南石油大学 体育学院,四川 成都 610500)

体力活动是骨骼肌收缩产生的身体运动。根据其不同的模式可以分为：职业/劳动性体力活动(如运动员、搬运工人等)、日常家务性体力活动(如：园艺、洗衣、做饭等)、交通性体力活动(如步行去工作、骑行去工作等)和闲暇性体力活动(各种锻炼和运动行为等)[1]。科学研究表明[2]：规律的孕期体力活动与先兆子痫、妊娠期糖尿病、下背痛及剖宫产的风险降低有关。此外，对子代的长远健康也具有积极的效应[3,4]。

美国卫生与人类服务部(Department of Health and Human Services, USDHHS)2008年更新的体力活动指南，建议健康孕妇在孕期和产后进行每周2.5小时(150min)的中等强度的体力活动[5]。然而，妊娠期是女性身体、心理和行为变化的关键时期，通常会导致体力活动水平的下降。一些研究表明，随着妊娠的进展，LTPA参与减少并且体力活动的下降在产后或在更长的一段时间内将持续存在，对女性运动行为有显著的影响[6]。2014年WHO指出15岁以上女性人群，有34%的体力活动不足，尤其在妊娠时，大多数女性体力活动量有所减少[2]。

建成环境在体力活动促进领域发挥着重要的作用，自2002年开始，在公共卫生，运动科学、城市规划、交通运输等学科的刊物上，报道了大量该领域的相关研究[7]。建成环境通常被定义为人类或人造环境，诸如社区、工作场所和道路的环境等[8]。交通运输、城市设计和规划文献研究通常支持建成环境与步行或骑行身体活动相关的假设[9]。现阶段，建成环境的评价手段主要有主观感知量表、实地客观测量、以及地理信息系统(Geographic information systems,GIS)和全球定位系统(Gobal positioning systems,GPS)技术等[10-12]。健康促进行为的生态模型强调多层次的影响来解释包括身体活动在内的行为[13]。基于这种理论，许多研究将建成环境与身体活动联系起来，并且研究证实了建成环境属性与体力活动行为的相关性[7,11]。较多学者建议采取环境与政策层面的干预措施来促进体力活动，因为它们可以影响到更多人群，从而实现全民族的健康促进[12,14]。

关于体力活动和建成环境的研究大都在西方发达国家，特别是北美地区、欧洲、日本和澳大利亚等[15]。现阶段，我国处在城镇化进程的快速发展阶段，了解与体力活动促进的相关建成环境因素，可为基础设施、交通和道路规划设计等城市建设部门提供借鉴，为健康城市建设提供理论依据。另外，孕期被定义为“可教化时刻(Teachable moment)”，孕妇可能更容易为宝宝的健康改变生活方式[16]。尤其是闲暇性体力活动，被认为对人体健康最有益处，与建成环境感知最为密切，同时也最易被干预，理应作为体力活动促进的重点领域进行关注[17]。其次，与普通人群相比，孕妇体力活动有其特色的一面，对于环境感知是否有别于其他人群尚不明确。而且国内外关于孕期闲暇性体力活动与环境感知的实证研究还未见报道。因此，本研究具有一定的理论和现实意义。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2016年5月至2016年7月采用随机抽样的方式抽取嘉兴某三级甲等医院来院产科建档或产检的患者56人。纳入标准：年龄19～42周岁，本市户籍城镇常住居民，具有正常的认知能力，无其它妊娠期糖尿病、高血压、心血管疾病等临床妊娠合并症。知情同意后，对所有调查者进行一对一的访谈。此次抽取的56名孕妇分别来自于本市8个街道，28个小区，具有多样化的居住格局、土地利用组合和街道特性。

1.2 研究方法

1.2.1 人口学特征。患者在来院孕期建档和产检时，调查员与产科医生协作询问并记录患者的社会人口学信息。第一部分包括身高、体重、孕前体重(自我报告，计算孕前BMI)、受教育水平、生育状况等；第二部分包括参与运动情况的一般信息，如孕期是否有产科医生的锻炼建议、家人的锻炼习惯等。在患者充分了解本课题研究目的和步骤后，让患者均签署知情同意书。

1.2.2 体力活动测量与评价。采用孕期体力活动自填式量表(Pregnancy Physical Activity Questionnaire, PPAQ)进行孕期闲暇体力活动测量与评价。PPAQ是Chasan-Taber开发的孕期体力活动回顾性调查问卷[18]，该量表包含36个条目(32项体力活动)，包括家务或看护性体力活动13个，职业性5个，锻炼或闲暇性8个，交通性3个及另外3个静坐活动的问题。每个问题的回答从没有至每周大于等于3h，或从没有至每天大于等于6h，共6个选项。根据每个活动的强度值、频率和持续时间，来计算体力活动的能量消耗。国内张燕等在2013年引入了中文版的PPAQ，中文版的PPAQ包含31个条目，其内容效度为0.940、重测信度为0.944[19]。此前，PPAQ已在多个国家进行过验证，其信效度良好[20,21]。每位孕妇PPAQ自填式量表的时间控制在10～15min。

1.2.3 建成环境感知。孕期闲暇性体力活动的主要形式是步行，所以采用邻里环境步行量表简表(Environment Walkability Scale Abbreviated，NEWS-A)来评价邻里环境感知状况。NEW-A量表是Cerin E研究团队开发的与步行及骑行相关的建成环境感知量表[22]。经多项研究证实其信、效度较好，并被翻译成多国语言[23-26]。国内刘庆敏2015年研究显示该量表8个维度的重测信度良好[27]。课题组在间隔2周后，每一组别中随机选择了5位进行了量表的重测，重测信度较好(ICC:0.71～0.83)。

该量表分为53个条目，8个不同的维度(代表不同的潜在因素和结构)，包括感知住宅(人口)密度(6条目)、土地使用多样性(3条目)、公共服务可及性(23条目)、街道连通性(3条目)、步行与骑行的基础设施(6条目)、美观性(4条目)、交通安全(3条目)及社区治安(3条目)，此外，还有“死路”与路障2条。其中前2项为1～5分5级计分，后面6项为4级计分。每个维度得分越高则表示主观感知越好[26]。本课题中采用以孕妇家为中心，步行10～15min区域内的建成环境进行主观感知评分。

1.2.4 统计学方法。根据PPAQ评分规则[18,19]获得孕期总体力活动水平及职业性、交通性、闲暇性及家务性4种体力活动分类情况。由于闲暇性体力活动与建成环境的关系最为密切[8]，故本研究只分析孕期闲暇性体力活动。将孕期闲暇性体力活动水平按不同阶段的M值分为2组。根据NEW-A量表的评分规则[26,28]，获取建成环境各维度的主观感知得分。将数据录入SPSS 21.0软件进行分析统计，以体力活动量为因变量，建成环境各维度感知得分为自变量，同时纳入年龄、受教育水平、家庭经济收入等人口学特征及家人运动习惯、医生建议等混杂因素。利用多变量Logistic回归法分析孕期不同阶段闲暇性体力活动与建成环境感知之间的相关性；组间比较采用方差分析。以 P<0.05和P<0.01定为差异显著性和非常显著性差异水平的界值。

2 研究结果

2.1 一般情况

纳入分析的56名孕妇中，阶段一(孕早期)的14人、阶段二(孕中期)23人、阶段三(孕晚期)19人，年龄为19～42周岁，表1。总体力活动水平分别为：阶段一254.36±105.78 MET.h.wk-1、孕中期221.22±112.24 MET.h.wk-1、阶段三201.89±107.56 MET.h.wk-1，组间具有非常显著性差异(P<0.01)。孕期体力活动强度以中小强度为主，无大强度活动报告，三个阶段的闲暇性体力活动(中位数)分别为24.09 MET.h.wk-1、24.88 MET.h.wk-1、26.14 MET.h.wk-1，组间无统计学意义，表2。孕期闲暇体力活动形式(入选标准为活动时间≥0.5h～1h/周)以散步为主，偶有跳舞、游泳等项目的参与。

2.2 孕期不同阶段建成环境感知得分比较

在孕早期，交通安全、社区治安两项是影响孕期闲暇性体力活动的主要指标(P<0.01)，此外，住宅密度与体力活动呈负相关(P<0.05)；孕中期，土地使用多样性、公共服务可及性、美观性、交通安全、社区治安和住宅密度6项维度与体力活动显著相关；孕晚期，除街道连通性外，其余7项维度与孕期闲暇性体力活动显著相关，见表3。

2.3 孕期闲暇性体力活动与建成环境主管感知的多因素Logistic回归分析

在控制年龄、婚姻状况、雇佣状况、受教育水平、家庭年收入、生育状况、孕前BMI、总体健康水平、居住地居住年限、家人运动习惯、医生锻炼建议和总体力活动水平变量后Logistic回归分析显示：在孕前期，土地使用多样性与孕期闲暇性体力活动呈负相关(P<0.05)，公共服务可及性、步行与骑行基础设施、美观性、交通安全4项维度与体力活动正相关(P<0.05)；孕中期，步行与骑行基础设施、美观性和交通安全3项维度与体力活动正相关；在孕晚期，公共服务可及性、步行与骑行基础设施、美观性、交通安全与体力活动正相关。在三个阶段中，住宅密度、街道连通性和社区治安与孕期体力活动无统计学意义的关联，见表4。

表1 孕妇人口学及社会支持特征

注：阶段一为孕早期(<12周)、阶段二为孕中期(12～28周)、阶段三为孕晚期(>28周)[29]；表3同

表2 孕期不同阶段体力活动情况(N=56)

注：与阶段一比较，*表示P<0.05，**表示P<0.01， M表示中位数

表3 孕期不同阶段建成环境感知得分比较(N=56)

表4 孕期不同阶段闲暇性体力活动与建成环境感知得分OR值(95%CI)

注：控制年龄、婚姻状况、雇佣状况、受教育水平、家庭年收入、生育状况、孕前BMI、总体健康水平、居住地居住年限、家人运动习惯、医生锻炼建议和总体力活动水平变量；*表示P<0.05，**表示P<0.01

3 分析与讨论

孕期规律的体力活动不仅短期内影响着胎儿和母体的健康，而且在子代长期的生长发育过程中都具有一定的积极意义。女性妊娠产生一系列的生理与心理变化，其结果可能导致孕妇的久坐行为或体力活动水平低下。在过去的几十年，国内外孕期体力活动与健康促进领域的研究呈现逐年递增趋势。Newham[30]采用结构方程模型对孕妇运动行为的影响因素进行分析，发现妊娠各期孕妇的运动行为均不合理，运动形式单一，主观行为规范通过对行为态度及行为意向的影响而间接影响孕妇的运动行为；李青[31]指出我国孕妇普遍存在体力活动低下和认知不足的现象。近三年，国家社科和教育部人文社科立项了多个体力活动促进的科研项目，同时，国家社科基金指南(体育类)中已经明确将我国妇女体育健康干预的研究列为重点研究领域，提示该领域已逐渐受到重视。

生态学模型假设健康促进行为变化是心理、社会、政策和物质环境因素的综合因素[24,32]。健康行为改变也衍生出较多的行为改变理论来解释体力活动不足或不参与锻炼的现象，如跨理论模型、计划行为理论等[33]。许多研究者将环境和政策干预视为体力活动促进和孕期人群干预的重要策略[34]，提出了建立健康促进型社会、加强体力活动促进型环境建设的理念，这为丰富我国孕妇体力活动促进理论与实践的研究提供了新思路。

与Santos的研究[29]不同的是，本研究中随着孕期的进行，闲暇性体力活动逐渐降低(组间无统计学差异)；另外，总体力活动水平也逐渐降低，孕中期、孕晚期与孕早期相比较具有非常显著性差异(P<0.01)，这与大多数的研究结果相类似，孕期由于特定的生理和心理等原因，都会一定程度上导致体力活动的下降[29,30]。本研究调查发现，孕期闲暇性体力活动形式单一，基本以散步为主要形式，偶有游泳、跳舞等运动的开展，这与国人的孕期科学锻炼的认知也有一定的关系，传统的养胎与保胎理念，都强调静养。或者采用相对较为安全的散步作为基本的闲暇性体力活动形式。而美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)孕期体力活动推荐指南强调“无孕期合并症的孕妇，中等强度的有氧运动都有利于胎儿和母体的健康”。大多数运动都被认为是安全的，诸如游泳、跳舞等都是可以实施的。

与其他人群不同，孕期闲暇体力活动有其特殊性的一面。在建成环境的8个维度评价中，孕期三个阶段，表现出不一致的感知得分。在孕早期，交通安全、社区治安两项是影响孕期闲暇性体力活动的主要指标(P<0.01)，孕中期，土地使用多样性、公共服务可及性、美观性、交通安全、社区治安和住宅密度6项维度与体力活动显著相关；孕晚期，除街道连通性外，其余7项维度与孕期闲暇性体力活动显著相关。这也可能进一步说明了随着孕期的进程，建成环境对于闲暇性体力活动的影响可能会更加的广泛。孕期闲暇性体力活动与建成环境主观感知的分析中发现，步行与骑行基础设置、美观性及交通安全性等几个维度与孕期闲暇性体力活动呈正相关。这也强调了道路绿化、自然风光和建筑物等视觉的感官美感；人行步道和骑车道的畅通与隔离、路面的平整；社区内的车流量、车速、行走视线等这些建成环境的因素是制约和影响孕期闲暇体力活动行为的多重因素。在城市规划与建设中需要充分的考虑这些方面的因素，健康城市的打造除了提供方便、完善的居住条件外，还需在建筑层面提高人居环境对健康促进的主动式干预。

近些年，建成环境对体力活动的相关研究人群主要集中在儿童与老年人，而对于孕期这一特殊人群，还鲜有报道，而孕期被定义为“可教化时刻”，孕妇可能更容易为宝宝的健康而改变生活方式，因此对于其体力活动的干预是最容易实施的。同时，国际体力活动与环境网站(The International Physical Activity and the Environment Network,IPEN)(http://www. ipenproject.org)也在征求不同国家和地区各类人群的数据采集，以加强对全人类的健康促进建成环境数据库的完善。到目前为止，公共卫生领域的大多数研究都表现出类似的问题，那就是虽然这些研究评估了个人对建成环境的看法，但是较少有研究涉及评估哪些建成环境因素对体力活动促进构成了障碍。因为不知道建成环境的感知与身体活动相关的实际环境是否具有独立、协同或共享的联系，所以评估建成环境的感知和实际身体活动的状况之间的联系就显得特别重要。本研究中，受样本量的制约，未能在多组别(年龄、种族、孕前体力活动水平等)展开分析与讨论，未来通过大样本、跨区域的横截面研究来评估我国现阶段孕期整体体力活动水平具有重要的现实意义。同时多部门的合作来制定适合国情的孕期体力活动具体推荐量与实施的具体策略，为全民健康促进提供新的思路与证据。在建成环境的测量技术上，也需要利用更加客观的的方法，如利用GIS或者GPS开展更科学合理的建成环境准备测量，配合加速度计或计步器等来测量孕期体力活动对于科学研究更具有指导意义；单一的环境影响因素来说明孕期健康促进行为还略显单薄，如孕妇家庭有老人或者家里有孩子需要照顾，另外也可能与其他一些原因，比如运动习惯、家人支持、闲暇时间等有关。需要基于生态学的整体模式下，尝试多维度的评价孕期体力活动影响因素，以期为制定科学合理的体力活动行为促进策略提供理论依据。

4 结 论

建成环境在多个维度上影响和制约着孕期闲暇性体力活动行为，可通过改善步行与骑行基础设施、建成环境美观性和交通安全性等措施来提高人居环境对孕期人群健康促进的主动式干预。

[1] CIOFFI J, SCHMIED V, DAHLEN H,et al. Physical Activity in Pregnancy: Women's Perceptions, Practices, and Influencing Factors[J].J Midwifery Womens Health,2010,55(5):455-461.

[2] MERKX A, AUSEMS M, BUDE L,et al. Factors affecting perceived change in physical activity in pregnancy[J]. Midwifery,2017,51:16-23.

[3] DIETZ P, WATSON E D, SATTLER M C,et al. The influence of physical activity during pregnancy on maternal, fetal or infant heart rate variability: a systematic review[J].BMC Pregnancy Childbirth,2016, 16(1):326.

[4] CHALK T E, BROWN W M. Exercise epigenetics and the fetal origins of disease[J]. Epigenomics,2014,6(5):469-472.

[5] DOWNS D S, CHASAN-TABER L, EVENSON K R,et al. Physical activity and pregnancy: past and present evidence and future recommendations[J].Res Q Exerc Sport,2012,83(4):485-502.

[6] COSTA D D, MA K I. Perceived benefits and barriers to leisure-time physical activity during pregnancy in previously inactive and active women[J].Women & health,2013,53(2):185-202.

[7] DING D, GEBEL K. Built environment, physical activity, and obesity: what have we learned from reviewing the literature?[J].Health & place,2012,18(1):100-105.

[8] SALLIS J F, KERR J. Physical Activity and the Built Environment[J].J Phys Act Health,2007,7(4):228-229.

[9] MCGINN A P, EVENSON K R, HERRING A H,et al. Exploring associations between physical activity and perceived and objective measures of the built environment[J].Journal of urban health:bulletin of the New York Academy of Medicine,2007,84(2):162-84.

[10] DURAND C P., ANDALIB M., DUNTON G F.,et al. A systematic review of built environment factors related to physical activity and obesity risk: implications for smart growth urban planning[J].Obes Rev,2011,12(5):e173-182.

[11] PAPADOPOULOS C, TWADDLE B J. Differences in Physical Activity and Built Environment Perceptions between Younger and Older Adults Living in The Same Rural[J].International Journal of Public Health Science,2016,5(2):142-150.

[12] TROPED P J, WILSON J S, MATTHEWS C E,et al. The built environment and location-based physical activity[J]. Am J Prev Med,2010,38(4):429-438.

[13] EVENSON K R, MOOS M K, CARRIER K,et al. Perceived Barriers to Physical Activity among Pregnant Women[J]. Matern Child Health J,2009,13(3):364-375.

[14] SARMIENTO O L, SCHMID T L, PARRA D C,et al. Quality of Life, Physical Activity, and Built Environment Characteristics Among Colombian Adults[J]. J Phys Act Health,2010,7(S2):S181-S195.

[15] OYEYEMI A L, ISHAKU C M, DEFORCHE B,et al. Perception of built environmental factors and physical activity among adolescents in Nigeria[J].Int J Behav Nuth Phy,2014,11(56):1-10.

[16] WHITAKER K M, WILCOX S, LIU J,et al. Patient and Provider Perceptions of Weight Gain, Physical Activity, and Nutrition Counseling during Pregnancy: A Qualitative Study[J].Womens Health Issues,2016,26(1):116-122.

[17] DOMINGUES M R, BARROS A J. Leisure-time physical activity during pregnancy in the 2004 Pelotas Birth Cohort Study[J].Rev Saude Publica 2007,41(2):173-180.

[18] CHASAN-TABER L, SCHMIDT M D, ROBERTS D E,et al. Development and Validation of a Pregnancy Physical Activity Questionnaire[J].Med Sci Sports Exerc,2004,36(10):1750-1760.

[19] 张燕,赵岳,董胜雯,等.中文版孕期身体活动问卷信效度评定[J].中华护理杂志,2013,48(9):825-827.

[20] ZHANG Y, DONG S, ZUO J,et al. Physical activity level of urban pregnant women in Tianjin, China: a cross-sectional study[J].PloS one,2014,9(10):e109624.

[21] MATSUZAKI M, HARUNA M, MURASHIMA S,et al. Translation and cross-cultural adaptation of the Pregnancy Physical Activity Questionnaire (PPAQ) to Japanese[J].BioScience Trends,2010,4(4):170-177.

[22] CERIN E, SAELENS B E, SALLIS J F,et al. Neighborhood Environment Walkability Scale: validity and development of a short form[J].Med Sci Sports Exerc,2006,38(9):1682-1691.

[23] OYEYEMI A L, SALLIS J F, DEFORCHE B,et al. Evaluation of the neighborhood environment walkability scale in Nigeria[J].International Journal of Health Geographics,2013,12(16):1-15.

[24] CERIN E, CONWAY T L, SAELENS B E,et al. Cross-validation of the factorial structure of the Neighborhood Environment Walkability Scale (NEWS) and its abbreviated form (NEWS-A)[J].Int J Behav Nutr Phys Act,2009,6(32):1-10.

[25] ADLAKHA D, HIPP J A, BROWNSON R C. Adaptation and Evaluation of the Neighborhood Environment Walkability Scale in India (NEWS-India)[J].International journal of environmental research and public health,2016,13(4):401.

[26] JASKIEWICZ M, BESTA T. Polish Version of the Neighbourhood Environment Walkability Scale (NEWS-Poland)[J].International journal of environmental research and public health,2016,13(11):1090-1104.

[27] 刘庆敏,任艳军,曹承建,等.杭州市城区成年居民步行时间与建成环境主观感知的关联分析[J].中华流行病学杂志,2015,36(10):1085-1088.

[28] SAELENS B E, SALLIS J F. Neighborhood Environment Walkability Scale (NEWS)[J].American Journal of Public Health,2002,93(9):78-81.

[29] SANTOS P C, ABREU S, MOREIRA C,et al. Physical Activity Patterns During Pregnancy in a Sample of Portuguese Women: A Longitudinal Prospective Study[J].Iran Red Crescent Med J,2016,18(3):e22455.

[30] NEWHAM J J, ALLAN C, MCLINRES,et al. Intentions Toward Physical Activity and Resting Behavior in Pregnant Women: Using the Theory of Planned Behavior Framework in a Cross-Sectional Study[J]. Birth iss Perinat C,2016,43(1):49-57.

[31] 李青,廖生武,吴晓敏,等.体力活动及认知观点对孕妇血糖的影响研究[J].中国全科医学,2014,17(8):903-906.

[32] CERIN E, LESLIE E, SUGIYAMA T,et al. Perceived Barriers to Leisure-Time Physical Activity in Adults: An Ecological Perspective[J].J Phys Act Health,2010,7(4):451-459.

[33] 沈梦英,毛志雄,张一民.中国成年人锻炼行为的影响因素——HAPA与TPB两个理论模型的整合[J].体育科学,2010,30(12):48-54.

[34] MARSHALL E S, BLAND H, MELTON B. Perceived barriers to physical activity among pregnant women living in a rural community[J].Public health nursing,2013,30(4):361-369.