Ⅲ Ⅳ型肝门胆管癌不同切除方式对预后的影响*

王晓庆 房锋 李广涛 何红莹 宋天强

肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）是指发生在肝总管和左右肝管的恶性肿瘤，占胆管癌的60%～80%［1-3］。1975年法国Bismuth Colette根据肿瘤部位将其分四型，目前也以此分型制定手术方案，针对BismuthⅠ、Ⅱ型目前临床观点普遍一致，而Bis⁃muthⅢ、Ⅳ型因具有纵向浸润生长（沿胆管）和垂直侵犯（附近组织）的生物学特性，只有通过联合肝叶切除，甚至联合胰十二指肠切除才能保证足够的胆管切除范围。目前联合肝叶切除可以提高R0切除率及生存率已基本达成共识，成为治疗肝门部胆管癌的基本术式［5-7］。BismuthⅢ、Ⅳ型手术争议点主要在于不同患者术中肝叶的切除范围［8］。国内部分学者认为，大范围肝切除不仅未提高术后长期生存率，而且导致较高的并发症发生率和病死率，部分临床研究资料也证明，小范围的肝切除治疗肝门部胆管癌可行而且有效［8-9］。国际上主张行扩大肝切除术，欧美和日本学者多认为半肝切除或扩大半肝切除可以整块切除肝门部胆管癌浸润的肝组织、相应的血管神经组织及肝内胆管转移癌，从而提高肝门部胆管癌的R0切除率，减少肿瘤早期复发，改善患者预后［10-11］。

本研究回顾性分析2010年1月至2015年12月就诊于天津医科大学肿瘤医院行手术治疗的50例Ⅲ、Ⅳ期肝门胆管癌的临床资料，探讨手术方式选择对Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌患者预后的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2015年12月天津医科大学肿瘤医院进行手术治疗的Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌患者50例，按照手术方式，分为围肝门局限肝切除组13例，扩大肝切除组37例，比较两组患者的术前指标：年龄、性别、ASA评分、入院时TBIL水平、是否减黄、减黄后TBIL水平、Bismuth分型、CEA、CA19-9水平，术前各项指标均无显著差异（表1）。

表1 两组患者术前情况 n（%）

1.2 方法

1.2.1 手术方式 围肝门局限肝切除组：取右上腹L切口，探查腹腔无远处转移后，探查肝门部肿瘤的大小、浸润范围、有无外侵及肿瘤与门静脉和肝动脉的大致关系，初步判断是否可行根治性切除。切除胆囊，解剖第一肝门，清扫肝十二指肠韧带软组织及淋巴结，解剖左右肝管，胰腺上缘离断胆总管，远端结扎，标记肝Ⅳb、Ⅴ段预切线，钳夹法将肝Ⅳb、Ⅴ段完整切除，于肿瘤远端0.5 cm左右离断肝管，术中冰冻病理提示断端阴性，距离Trieiz韧带40 cm离断空肠，远端经结肠中动脉右侧上提至第一肝门附近，距离断端约7 cm行结肠后左右肝管空肠端侧吻合，放置腹引流管，关腹。

扩大肝切除组：行右上腹L切口，探查腹腔无远处转移后，探查肝门部肿瘤的大小、浸润范围、有无外侵及肿瘤与门静脉和肝动脉的大致关系，初步判断是否可行根治性切除。切除胆囊，解剖第一肝门，清扫肝十二指肠韧带软组织及淋巴结，解剖左右肝管，胰腺上缘离断胆总管，远端结扎，结扎切断肝左（右）动脉，游离门静脉左右分支，解剖第二肝门，游离出肝左（右）静脉，解剖第三肝门，完全游离下腔静脉和尾叶之间的疏松黏连及肝短静脉，门静脉钳夹闭门静脉左（右）支，可见左、右半肝分界线，钳夹法劈肝，ATW离断相应门脉及肝静脉，完整切除半肝及尾叶，距离Trieiz韧带40cm离断空肠，将其与右（左）肝管行端侧吻合，放置腹引流管，关腹。

1.2.2 病理及辅助治疗 记录两组患者肿瘤直径、组织分化程度、淋巴结转移、门静脉侵犯、肝动脉侵犯、神经侵犯、TNM分期（AJCC第七版）、R0切除率及术后辅助放化疗的情况。通过就诊记录及电话联系获得随访。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，根据数据类型，计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验或Fisher确切概率检验。预后生存分析采用Kaplan-Meier法，行Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况及术后并发症、恢复情况

围肝门局限肝切除组手术时间相比扩大肝切除组显著缩短，但是两组患者术中出血量及围术期输血率无显著性差异。扩大肝切除组中有1例行右半肝+尾叶切除术后胆红素持续显著升高，临床诊断为肝衰，后死于多脏器衰衰竭，但是两组肝衰竭的发生率无显著性差异，术后住院时间亦无显著性差异（表2）。

2.2 病理及辅助治疗

两组患者肿瘤直径、组织分化程度、淋巴结转移、门静脉侵犯、肝动脉侵犯、神经侵犯、TNM分期（AJCC第七版）、R0切除率及术后辅助放化疗的情况，均无显著性差异。其中围肝门局限肝切除组8例（61.5%）达R0切除，扩大肝切除组30例（81.1%）达R0切除（表3）。

表2 两组患者术中情况、术后并发症及恢复情况 n（%）

表3 两组患者病理及辅助治疗 n（%）

2.3 术后生存与复发

本组有50例获得随访，中位随访时间为27个月。其中围肝门局限肝切除组13例，中位无复发时间为6个月，1、2年无复发生存率分别为30.8%、23.1%；中位生存时间为20个月，1、2年生存率分别为76.9%、38.5%；扩大肝切除组37例，中位无复发生存时间为14个月，1、2年无复发生存率分别为59.5%、32.4%；中位生存时间为37个月，1、2年生存率分别为83.8%、51.4%（图1，2）。扩大肝切除组无复发时间及生存时间均长于围肝门局限肝切除组（P＜0.05），1、2年无复发生存率及总生存率也更高（P＜0.05）。

图1 围肝门局限肝切除组与扩大肝切除组的总生存时间比较（P=0.033）

图2 围肝门局限肝切除组与扩大肝切除组的无复发时间比较（P=0.047）

3 讨论

目前随着影像学技术的发展及围手术期管理和手术技巧的提高，BismuthⅢ、Ⅳ型肝门胆管癌手术范围不断扩大，手术切除率及生存率不断提高［12］。联合肝叶切除成为HC治疗的常规手术，肝尾状叶整块切除被认为是标准术式，并且在进展性病例中选择性地进行血管切除及重建［13］。部分学者担心这些积极的手术会提高并发症发生率及术后病死率，但是本研究数据分析显示，两组患者术后并发症发生率及病死率均无显著性差异，与相关文献报道一致［14-15］，仅1例患者在右半肝+尾叶切除术后出现肝衰竭死亡，肝衰竭发生率及病死率并不高；两组患者术后住院时间相比亦无差异。

国内学者们倾向于认为围肝门局限性肝切除为较合理的手术方式。陈孝平等［16］通过分析91例Bis⁃muthⅢ型肝门胆管癌患者的临床资料，发现局限性肝切除术相对安全，可获得较好的长期生存效果。同时其认为无血管侵犯的Ⅲ型肝门胆管癌行局限性肝切除治疗可以取得较好的疗效，而扩大肝切除的并发症发生率较高，应严格控制其在Ⅳ型和受到血管侵犯的Ⅲ型肝门胆管癌中的应用［9］。周宁新等［17］通过分析402例肝门胆管癌发现影响胆管癌复发及生存率的决定因素，并不是联合切除的范围越大越好，而是由肿瘤的生物学特性与转移范围所决定。但欧美和日本学者多认为半肝切除或扩大半肝切除可以提高肝门胆管癌的R0切除率，明显延缓肿瘤局部早期复发，提高其生存率。van Gulik等［18］报道99例手术治疗的肝门胆管癌患者资料，认为扩大肝切除能显著提高R0切除率，生存率也因此提高，但并发症发生率及围手术期病死率并无明显增加。Lee等［21］通过分析111例肝门胆管癌患者的临床资料，发现扩大肝切除术可使患者生存时间显著延长，也是患者生存率提高的独立影响因素。本研究数据以及临床实践显示，围肝门局限肝切除组未完整切除肿瘤直接浸润的肝组织、相应的血管神经组织和其他肝内胆管转移灶，存留潜在的肿瘤病灶，大多数患者（69.2%）在1年内出现肿瘤的原位复发，相比扩大肝切除组，其无复发生存及总生存时间均显著缩短，且1、2年无复发生存率及总生存率也明显降低。提倡在严格把握手术指征的前提下，经过充分的术前管理，推荐行扩大肝切除术，这样可以在不增加并发症发生率及围手术期病死率前提下，延缓肿瘤的早期复发，有效改善患者的预后。关于两种术式的远期生存，需进一步随访比较。

综上所述，扩大肝切除术是延缓Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌早期复发、改善患者生存的安全术式。本研究目前还存在一些局限，需进一步扩大病例数对结论进行证实。

[1]Saxena A,Chua TC,Chu FC,et al.Improved outcomes after aggres‐sive surgical resection of hilar cholangiocarcinoma:a critical analy‐sis of recurrence and survival[J].Am J Surg,2011,202(3):310‐320.

[2]Launois B,Reding R,Lebeau G,et al.Surgery for hilar cholangiocar‐cinoma:French experience in a collective survey of 552 extrahepatic bile duct cancers[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(2):128‐134.

[3]Dinant S,Gerhards MF,Rauws EA,et al.Improved outcome of re‐section of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor)[J].Ann Surg Oncol,2006,13(6):872‐880.

[4]Lillemoe KD,Cameron JL.Surgery for hilar cholangiocarcinoma:the Johns Hopkins approach[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(2):115‐121.

[5]Young AL,Prasad KR,Toogood GJ,et al.Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in a new era:comparison among leading East‐ern and Western centers,Leeds[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(4):497‐504.

[6]Ercolani G,Zanello M,Grazi GL,et al.Changes in the surgical ap‐proach to hilar cholangiocarcinoma during an 18‐year period in a Western single center[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(3):329‐337.

[7]Lee SG,Song GW,Hwang S,et al.Surgical treatment of hilar cholan‐giocarcinoma in the new era:the Asan experience[J].J Hepatobili‐ary Pancreat Sci,2010,17(4):476‐489.

[8]陈孝平,黄志勇,陈义发,等.肝门部胆管癌根治术肝切除范围的合理选择[J].中国普通外科杂志,2013,22(1):8‐9.

[9]Chen XP,Lau WY,Huang ZY,et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg,2009,96(10):1167‐1175.

[10]Edge SB,Compton CC.The American Joint Committee on Cancer:the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM[J].Ann Surg Oncol,2010,17(6):1471‐1474.

[11]Benson AR,Abrams TA,Ben‐Josef E,et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology:hepatobiliary cancers[J].J Natl Compr Canc Netw,2009,7(4):350‐391.

[12]黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗与发展[J].中国普外基础与临床杂志,2003,10(5):425‐428.

[13]Nanashima A,T obinaga S,Abo T,et al.Left hepatectomy accompa‐nied by a resection of the whole caudate lobe using the dorsally fixed liver‐hanging maneuver[J].Surg Today,2011,41(3):453‐458.

[14]Jarnagin WR,Fong Y,DeMatteo RP,et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg,2001,234(4):507‐17.

[15]Nishio H,Hidalgo E,Hamady ZZ,et al.Left hepatic trisectionectomy for hepatobiliary malignancy:results and an appraisal of its current role[J].Ann Surg,2005,242(2):267‐75.

[16]陈孝平,黄志勇,张志伟,等.小范围肝切除治疗Bismuth‐CorletteⅢ型肝门部胆管癌[J].中华外科杂志,2009,47(15):1148‐1150.

[17]周宁新,黄志强,张文智,等.402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析[J].中华外科杂志,2006,44(23):1599‐1603.

[18]van Gulik TM,Kloek JJ,Ruys AT,et al.Multidisciplinary manage‐ment of hilar cholangiocaroma(Klatskin tumor):extended resection is associated with improved survival[J].Eur J Surg Oncol,2011,37(1):65‐71.

[21]Lee SG,Lee YJ,Park KM,et al.One hundred and eleven liver resections for hilar bile duct cancer[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2000,7(2):135‐141.