寒潮天气时PICC门诊肿瘤患者导管堵塞率的变化及相关危险因素分析

伍惠凤 陈宝珠 刘兴丽▲ 江斯敏

1.南方医科大学顺德医院 （广东省佛山市顺德区第一人民医院）护理部，广东佛山 528300；

2.南方医科大学顺德医院 （广东省佛山市顺德区第一人民医院）肿瘤科，广东佛山 528300

经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前在临床上广泛使用，但会出现各种并发症，导管堵塞便是其中之一。文献报道导管堵塞率为2.4%～7.4%[1-3]。2016年1月下旬，珠三角地区剧烈降温，广州城区出现有气象记录以来第一次降雪[4]。在此期间，我院PICC门诊接诊的肿瘤患者导管堵塞率明显升高。天气因素会否导致导管堵塞率上升，此前未见报道。利用这次百年难遇的寒潮时机，对寒潮天气与PICC门诊患者导管堵塞的影响及相关因素进行分析，为低温天气下院外PICC患者的护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究包含导管堵塞率的比较和导管堵塞相关危险因素分析两方面。

1.1.1 导管堵塞率的比较 患者纳入标准：（1）明确诊断为恶性肿瘤；（2）置管后，每周一次定期到我院PICC门诊进行护理；（3）在静脉化疗间歇期。排除标准:（1）未明确诊断为恶性肿瘤；（2）全部化疗疗程已结束超过1个月；（3）置管后，曾在外院进行过PICC护理；（4）未定期进行PICC护理。根据纳入及排除标准，按患者就诊的时间分为三组：寒潮前期组﹑寒潮期组和寒潮后期组。《寒潮等级》国家标准（GB/T 21987-2008）将寒潮定义为：使某地的日最低（或日平均）气温24h内降温幅度≥8℃，或48h内降温幅度≥10℃，或72h内降温幅度≥12℃，而且使该地日最低气温≤4℃的冷空气活动。根据中国气象数据网的数据，顺德2016年1月22 ～ 24日的72h内最低气温由12℃降至0℃，符合寒潮的定义。至28日顺德地区最低气温才回升至12℃以上。由于患者进行PICC护理的最长间隔为7d，因此本研究将从1月22日～ 2月3日接诊的患者纳入寒潮期组，共11个工作日（每周6天工作制）。相应的，1月22日前11个工作日，即1月9日～ 1月21日接诊的患者纳入寒潮前期组；2月3日后11个工作日，即2月4日～ 2月22日接诊的患者纳入寒潮后期组。

三个组共纳入患者422例。寒潮前期组136例，其中男79例，女57例，年龄21～82岁，平均（60.8±12.4）岁；疾病类型：结直肠癌38例，肺癌32例，乳腺癌18例，胃癌14例，淋巴瘤13例，鼻咽癌6例，食管癌6例，卵巢癌5例，其他肿瘤4例；置管静脉：左贵要静脉 26例，左正中静脉 13例，左头静脉 7例，右贵要静脉63例，右正中静脉 21例，右头静脉6例；导管型号：巴德 4Fr 42例，美德康4Fr 94例。寒潮期组114例，其中男70例，女44例，年龄15～90岁，平均（57.8±13.7）岁；疾病类型：肺癌31例，结直肠癌26例，乳腺癌12例，淋巴瘤11例，胃癌9例，鼻咽癌8例，食管癌7例，卵巢癌7例，其他肿瘤3例；置管静脉：左贵要静脉19例，左正中静脉3例，左头静脉11例，右贵要静脉59例，右正中静脉15例，右头静脉7例；导管型号：巴德 4Fr 34例，美德康 4Fr 80例。寒潮后期组172例，其中男98例，女74例，年龄30～86岁，平均（59.1±12.6）岁；疾病类型：肺癌43例，结直肠癌39例，乳腺癌22例，淋巴瘤15例，食管癌12例，卵巢癌12例，鼻咽癌10例，胃癌10例，其他肿瘤9例；置管静脉：左贵要静脉 33例，左正中静脉16例，左头静脉16例，右贵要静脉 72例，右正中静脉 21例，右头静脉14例；导管类型：巴德 4Fr 70例，美德康 4Fr 102例。三个组在性别﹑年龄﹑疾病类型﹑置管静脉和导管类型方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.1.2 导管堵塞相关危险因素分析 患者纳入标准：（1）纳入上述寒潮期组；（2）两周内在我院进行过凝血功能及血流变学试验的检验；（3）能够完成随访调查中的项目。排除标准：（1）无凝血功能及血流变学试验结果；（2）调查过程中无法联系。根据纳入及排除标准，进入研究的患者共53例。发生导管堵塞的18例患者为病例组，男9例，女9例，年龄30～68岁，平均（52.6±11.1）岁。未发生导管堵塞的35例患者为对照组，男22例，女13例，年龄28～80岁，平均（55.3±13.0）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 观察指标

1.2.1 导管堵塞率 导管堵塞的定义为不能同时满足导管回抽回血顺利和推注液体顺利两个条件。由于存在同一患者在不同时期均有PICC护理记录的情况，如患者发生导管堵塞，则计入发生堵塞时所在的组；如患者未发生导管堵塞，则在不同组会被重复计数，但在同一组只计数为1例。

1.2.2 导管堵塞相关危险因素 从门诊护理记录中获取性别﹑年龄﹑导管留置静脉﹑导管类型和导管脱出长度信息；从本院检验系统中查询患者最近两周内血流变试验中血浆粘度﹑红细胞压积﹑红细胞聚集指数的数值和凝血功能检验中的凝血酶原时间﹑纤维蛋白原﹑D-二聚体的数值。每日导管接口暴露冷空气中的大概次数﹑家中有无使用暖气的信息，病例组患者在发生导管堵塞时，进行面对面的调查；对照组患者进行电话调查。

1.3 研究方法

导管堵塞率的研究对寒潮前期组﹑寒潮组和寒潮后期的导管堵塞率进行比较。导管堵塞相关危险因素的研究对寒潮期组内的病例组和对照组患者进行调查，将调查内容中的诸多因素进行多因素分析，筛选出相关的危险因素，然后再对这些危险因素进行单因素分析以进一步确认。

1.4 统计学方法

寒潮前期组﹑寒潮组和寒潮后期导管堵塞率的比较采用χ2检验，并进行组间两两比较。任意两个组的发生率两两比较采用基于χ2分割法的修正ɑ'=a/（2k）+1，其中（2k）=k（k-1）/2，（2k）=k（k-1）/2K 为分组数（k=3），ɑ=0.05，因此 ɑ'=0.0125，相应的χ2=6.24，即三组中任意两组的发生率进行比较时，若χ2＞6.24，则P＜ɑ'，两者发生率的差异有统计学意义[5]。导管堵塞相关危险因素分析中，以导管堵塞的有无为因变量，其余观察指标为自变量，具体赋值见表1。采用Logistic回归分析的方法进行多因素分析。Logistic回归分析采用逐步前进法，步进概率为ɑ入=0.05，ɑ出=0.10。筛选出的相关危险因素再进行单因素分析，连续变量采用t检验，分类变量采用χ2检验。使用SPSS19.0进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 导管堵塞相关危险因素的Logistic回归分析中变量赋值

2 结果

2.1 导管堵塞率比较

多组间的比较显示，三个组导管堵塞发生率的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。采用χ2分割的方法进行两两比较显示寒潮期导管堵塞发生率均高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他两组的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 三组患者PICC导管堵塞率的比较[n（%）]

表3 三个组导管堵塞率的两两比较

2.2 导管堵塞相关危险因素分析

2.2.1 多因素分析 采用二元Logistic回归进行分析，所得模型系数检验结果P=0.000，广义决定系数R2=0.345。最后纳入模型中的因素是导管脱出长度（P=0.001，OR=1.987，95%CI：0.967 ～ 4.080），OR值大于1，为危险因素，见表4。

表4 导管堵塞相关危险因素的Logistic回归分析

2.2.2 单因素分析 病例组导管脱出程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。导管脱出程度与导管堵塞的发生呈线性关系（线性检验χ2=13.368，线性检验 P=0.000），见表 5。

表5 导管脱出长度的单因素检验[n（%）]

3 讨论

3.1 寒潮时PICC门诊肿瘤患者导管堵塞率升高

极端天气对社会生产﹑生活等各方面产生巨大的影响，也同样影响PICC并发症的发生率，如高温天气可导致静脉炎发生率增加[6]。本研究发现，寒潮天气时，PICC门诊接诊的化疗间歇期肿瘤患者导管堵塞率高于寒潮来临前和结束后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。当寒潮来临时，需要采取相应的护理措施，预防化疗间歇期的肿瘤患者发生导管堵塞。

3.2 寒潮时导管堵塞与导管脱出有关，脱出程度越严重，导管堵塞发生率越高

对寒潮期发生导管堵塞患者的相关危险因素进行多因素和单因素分析发现，导管脱出程度与导管堵塞的发生率有关,见表4，线性检验提示随着导管脱出程度的增加，导管堵塞率增加（线性检验P=0.000，见表5）。说明在寒潮时，导管堵塞的高危人群是有导管脱出的患者，且脱出程度越严重，导管堵塞发生率越高，尤其是导管脱出＞6cm的患者，其发生率高达87.5%。

3.3 导管脱出导致堵塞率上升的机制探讨

肿瘤患者在治疗间歇期，留置的PICC无法接受像住院期间一般的持续护理，只能每周返院护理1～2次，存在导管堵塞率升高的风险[2]。有研究报道，导管堵塞的发生与导管留置时期﹑血液高凝状态﹑封管方法﹑封管间隔﹑输注药物﹑血管腔内压力增高等因素有关[2，7-8]。而本研究三个组的患者均在我院PICC门诊定期进行护理，因此不考虑是由护理本身的原因引起。通过多因素分析发现，患者的血液学状态，如血液粘度和凝血功能，也未对寒潮期患者导管堵塞的发生产生影响。三个组的PICC导管类型均为无瓣导管，无法得出导管瓣的存在是否有影响，但Johnston等[9]进行的一项随机试验显示，三向瓣导管的使用与否并不影响导管堵塞率的发生。

导管堵塞主要是由于导管腔内的血液成分形成栓塞。动物研究发现，将大鼠置于低温环境中，去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ分泌增加，导致血压升高，而且这种升高不能立即恢复正常[10]。在人群中的研究也发现气温与血压呈负相关[11]。由于珠三角地区并没有集中供暖，绝大部分患者也没有使用暖气。因此推测气温骤然下降的极端寒潮天气使患者内环境发生变化，血压上升；同时由于导管脱出，导管尖端向锁骨下静脉回缩，离开血流相对稳定的区域。在两种因素的作用下，导管尖端所受压力上升，血液易回流至体外导管，而体外导管的温度较体内明显下降，使血液成分易凝结成块，使导管容易发生堵塞。

3.4 预防措施

根据上述结果，寒潮时预防导管堵塞的措施主要是尽量避免导管脱出。当寒潮天气来临时，可利用有效的健康管理方式进行健康教育，如叮嘱患者避免剧烈运动或活动牵拉导管；定时返院进行护理等[12-14]。

研究资料显示，未来我国南方地区寒潮冷空气活动可能会增多[15]。珠三角地区未来仍可能出现气温急剧变化的寒潮天气。当出现气温骤然下降时，需尽量减少导管的脱出，从而降低导管堵塞率。

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