某县级公立医院医联体运作成效分析

韩丽娜,康文娟

(1.山西省人民医院,太原市 030012； 2.清徐县人民医院，山西省清徐县 030000)

某县级公立医院(以下简称Q医院)紧跟政府政策和时代潮流，在现有医疗环境利好的大前提下，通过借力扭转办院理念、植入现代化管理理念、完善管理制度、规范诊疗标准、严格把控医疗质量、科学发展人才、有效探索单病种与医保付费机制等一系列有力措施，使Q医院管理水平和服务能力成效显著，让就医患者得到最合理诊疗，减少医疗资源浪费，控制不合理开支，最大程度上使职工满意、群众满意、社会满意，受到一致且广泛的好评。

1 Q医院医联体运作机制

2010年8月3日，Q县人民政府与S医院签订委托管理协议书，遵循“优势互补、互相促进”“物尽其用、人尽其所”“龙头拉动、共同发展”三大原则，委托S医院对Q医院进行3年一周期的管理[1]。托管工作实行“四不变、五享有”，即县医院的所有权不变、公益性质不变、职能职责不变、政府支持不变，托管医院享有县医院的自主管理权、资产使用权、收益分配权、人事自主权和行政管理权。S医院通过公开竞聘选派了一名主任医师、硕士生导师、专家型的管理者担任Q医院院长，通过医院办公室、人事处、财务处、医务处、护理部等部门的系统培训于2010年8月3日正式接管。

1.1 深化医院改革，提高医疗质量

在对Q医院充分调研后,围绕医疗、医保、医药联动，在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品保障、综合监管上下功夫，实现人、财、物自由流转。签订山西省城乡医院对口支援目标协议书，制定三年目标与年度目标，确定重点帮扶科室、重点帮扶内容及多种帮扶方式，确保帮扶效果。改革新农合支付方式。实行所有药品零差价[2]。借力合力推行中医科二级托管，形成医院托管、科室对接、医护密切构架，实现区域内医疗质量统一、护理质量统一、药品耗材统一。建立健全转诊目录，完善转诊程序，实行转诊审批责任制，与S医院对接，畅通转诊通道，构建上下联动、急慢分治、衔接互补、分工明确的医联体体系，提高服务整体绩效。S医院派出专家定期去出诊、手术、查房、制订疑难及危重病人的诊疗方案。Q医院选派医护人员赴S医院进修学习。通过“结对子、传帮带”，提高技术水平和服务能力。简政放权，对人事、财物责任与权力全权放手。改变服务理念，机关和后勤科室各项工作并联成行。

1.2 改进医疗服务，加强学科建设

加强医疗质量管理、全面质量管理。医疗管理系统、医嘱系统、化验影像电子化，在医院信息系统(HIS)、实验室信息管理系统(LIS)上，进一步推进电子病历、处方、医嘱的执行，推进化验、影像的电子同步，节省等待检查结果回报时间，使医务人员及时获得临床信息，做出处理，大大提高了工作效率。学科谋局，查找短板。开设了血净中心、消化内科、肿瘤内科、高压氧仓，使常见病患者能够留在县内进行治疗；加快心内科、神经内科、骨科等特色学科建设；帮扶重症监护室、妇产科、新生儿科、病理科的建设。借助Q医院当前的资源，持续纵深推进，全方位下沉到乡镇卫生院，通过预约挂号、电子病历档案提取、信息共享等，提高诊治效率、远程会诊、双向转诊。创新远程查房模式，远程会诊心电图、放射片、CT、核磁等，进行远程问诊，管理病人，做出诊断，制定诊疗方案。信息连通后，解决了跨地区、跨机构转诊服务断层的问题。对其进行集中医学检验、集中消毒器械，统一管理，“一帮到底”的帮扶链促进了县级医疗技术服务延伸，带动区域内医疗服务体系融合式发展。

1.3 突出特色优势，实施人才战略

详细统计分析县外就诊最高的前3位病种，确定重点帮扶疾病。研究专科特色，注重特殊和弱势学科建设。加强中医内涵建设，探索特色中医发展模式，充分发挥中医药在“治未病”和疾病康复中的作用，确定重点帮扶科室。推进优质护理，开展技术练兵，加强护士队伍建设，提高护士服务能力。S医院派来的专家，从医护人员技术支撑到职业素养一并复制。同时，Q院将医护人员送到S医院进修、培训，S医院对其提供食宿、无偿培训。带动县医院工作走上制度化、规范化、标准化的轨道。加强人才梯队建设，用好现有人才，引进高端人才，培养厚基础、宽知识、强能力、高素质队伍。同时，针对学习交流机会缺乏、进步成长空间局促的实际情况，鼓励在职学历、学位教育，继续教育，进修、参加学术会议等，扩宽思路、扩展视野。

1.4 探索现代化管理制度，提升信息建设

积极尝试现代化管理，管理制度化，制度数据化。外请专家团队因地制宜制定绩效管理办法，实行岗位绩效考核。遵照按劳分配、绩效优先、兼顾公平的原则，强调工作数量和工作质量，服务质量，行为规范，技术难度，服务对象满意度等内容，形成“多劳多得、多创多得、奖勤罚懒”的新氛围。将综合管理目标与绩效考核挂钩；将职工的收入同医院、科室的经济效益挂钩；将医疗服务质量管理和后勤管理与绩效考核挂钩。利用信息化手段促进医疗资源共享、人才下沉、建立与四个基层医疗单位长期帮扶协议,并派驻院长，创新实施“人才下派、技术下沉、双向转诊”的做法。推进信息化建设、推广新技术。建设城乡区域协同医疗服务信息平台，整合县、乡、村医疗资源，建成集档案查询、疾病预防、电子查房、远程诊断、调配医疗资源为一体的新型医疗协同服务模式，构建起“合作为患者服务”的协同医疗服务体系。

2 Q医院医联体具体成效

2.1 医院规模逐步扩大

目前医院占地面积 28 000 m2，建筑面积共计36 800 m2，其中门诊楼9层，医技楼6层，住院楼7层，其他相关附属配套设施齐全。医院开设病床300张。拥有先进的西门子1.5T磁共振仪、飞利浦16层螺旋CT扫描仪、飞利浦DR和数字遥控胃肠机、彩色多普勒超声仪、欧米达麻醉机、德国耶格肺功能呼吸机、康泰动态血压记录仪与动态心电图机、迈瑞中心监护仪、普施康氧饱和度监测式体外反搏仪、C型臂移动X光机、日本奥林巴斯电子胃肠镜、超导可视人流机、贝朗血液透析仪、十人高压空气加压氧舱、CT机工作站、超声能量平台、体外碎石机、麻醉机、气管镜、数字减影血管造影系统等医疗设备。

2.2 服务能力明显提升

在基本情况(床位数)、工作负荷(门急诊人次、出院人次、手术例数)、工作效率(病床使用率、平均住院日)、治疗质量(治愈率、好转率、死亡率、抢救成功率)、社会效益指标(患者满意度、职工满意度、人均年收入、门诊人均费用、住院人均费用、药比)方面都有所改善，具体情况见表1、图1、图2。

表1 Q医院医联体实施前后发展动态(增长速度)(%)

注：定基比=(各期数据-实施前)/实施前,环比=(各期数据-前一期)/前一期。

图1 Q医院三期的门急诊人次

图2 Q医院三期的治疗质量

2.3 县域外就诊率降低

差异化医保政策有效引导群众合理就医。Q县制订了100个单病种，运行1年来取得参合患者补偿比例提高、分级诊疗住院人数提高、医院收入提高、转出县外住院人数下降的“三高一降低”效果。后又新增101个单病种，将农合分级诊疗单病种增加到201种，为参合群众带来了实实在在的实惠。Q县卫生局对县乡医疗联合体建设工作提出的要求是，县、乡各医疗机构可在Q医院所确定的100个单病种范围内根据诊疗服务能力选择其中的病种开展分级诊疗工作，规定Q医院为县外转诊唯一医院，且确定的100个病种不得转往县外。在Q医院就诊比在S医院就诊起付标准低200元，报销比例分别高2个百分点和5个百分点。对新农合患者，在Q医院就诊比到S医院就诊起付标准低500元，报销比例高25个百分点。在政策引导下，群众基层首诊、双向转诊意愿明显增强。

2.4 推广新技术提升医疗水平

以微创手术为突破，提高疑难及危重症的救治能力，共计完成新技术项目23项，特别是随着大型数字减影血管造影机投入使用，已经可以介入手术，这项技术填补了Q县又一项技术空白。Q医院服务能力提升，除外常见疾病的诊治，一些急危重症和疑难疾病患者日益增多，三期的手术例数明显增多(见图3)，新技术、新项目不断开展，填补了Q医院多项空白。

图3 Q医院三期的手术例数

2.5 学科建设与人员队伍结构进一步优化

现有在职职工508人，其中卫生技术人员465人，高级职称20人，中级职称99人(见表2)。全院设有临床科室23个、医技科室13个、职能科室13个，设有4个重点学科：骨科、心内科、神经内科和护理部。2016年成立了介入科室、眼科、耳鼻喉科、精神科门诊。

表2 Q医院队伍质量变化(人)

2.6 经济管理全面加强

医院在原有配置的基础上，投入更新了更优质的医疗设备和器械；卫生人员费用投入递增，职工福利待遇提高的同时，在技术技能上也培养了大批临床医技骨干；医院的总收入呈现大幅增长态势，但相应的总支出也随之上涨，计算下来仅略有结余(见表3)。

表3 Q医院经济运行变化情况(万元)

3 对策与建议

Q医院在医联体托管后门急诊人次、手术例数、治愈率和好转率都得到大幅提升，大医院专家品牌效应得到实现；患者首选基层医院就诊就医格局初见成效；内外科技术得到提高，服务基层能力凸显。而Q医院收治患者多、收治能力有限，无法短时间内周转，压床现象较严重。同时伴随着常见病和多发病患者下沉，单靠专家多且频繁的单方面输血未能真正起到保基层的兜底能力，抢救成功率未见提升，急救能力需进一步加强。

3.1 加强受援医院自身造血功能

通过开展教学查房、手术示教、疑难病例讨论、学术会议、新技术、新项目等方式，提高科室管理水平、提升医务人员素质、规范临床诊疗技术，从而充分调动受援医院依靠自身力量发展的积极性和内在动力，强化主体意识，切实增强自身发展能力[5]。

3.2 充分调动医务人员素质技能提升的积极主动性

依托医学院、医院的优势，提高现有医务人员学历层次；选派业务骨干到高一级别医院接受专业培训或进修；有效探索继续再教育，加大教育培训力度，促进医务人员知识的更新和职称任职资格比例的提升[6]。因地制宜合理薪酬制度，采取强有力的绩效考核策略，向高风险和高强度岗位、关键和紧缺岗位、业务骨干、高层次人才、作出突出成绩的医务人员倾斜。同时依据人口、地理、需求和基础设施等因素对卫生人才进行科学配置，制定基层医院卫生人力资源配置标准。最后，争取当地政府支持，积极改善医务人员的工作环境、工作待遇和工作条件。

3.3 建立医联体建设长效机制

调动医联体管理团队，加强管理帮扶连续性，把提高科室技术水平和管理水平作为工作主要目标，建立完善管理制度、医疗核心制度、质量监控体系，利用现代化管理工具加强人力资源管理能力。针对常见病疾病谱和当地妇幼、保健、公共卫生服务体系薄弱，以项目需求为导向进行精准人才战略。

3.4 加大宣传力度，引导舆论导向

“一边调查研究，一边编制规划，一边先干起来”，一手是就医群众、一手是医务人员，两手抓，两手都要硬。调动医联体建设内部主动性和外部积极性，做到联“体”更联“心”。

3.5 实施“互联网+医疗”，与大数据时代接轨

完善远程会诊、影像会诊、病理会诊、双向转诊，专科联盟、远程协作，实现医疗服务信息共享，提高卫生资源利用效率。最终形成“首诊在基层、治疗在县域、重症在大医院、康复回基层”的模式。

[1] 王朝君，康文娟.带领县医院一路前行[J].中国卫生,2015(1):60-61.

[2] 李善举.托管医院的“排头兵”：访山西省太原市清徐县人民医院院长康文娟[J].中国食品药品监管,2013(1):70-71.

[3] 刘同亭,杜晓鹏,袁琳.突出帮带 重点做好对口支援[J].中国医院管理,2011,31(6):20-21.

[4] 周小兰,李菲.浅谈我国卫生资源现状[J].中国卫生质量管理,2007,14(7):67-70.