医改对漯河市A医院经济运行的影响研究

田永生，吴君，方武，于小卫，田佳奇

(漯河市中心医院，河南省漯河市 462000)

漯河市是第四批城市公立医院综合改革国家联系试点城市，从2016年11月底开始药品零差价销售，提高住院诊查费、手术费、治疗费、护理费、床位费，降低CT、磁共振、PET-CT医疗设备的检查价格，实行以市为单位的药品集中采购，落实“两票制”，笔者通过研究河南省漯河市三甲A医院医改前后数据变化，为评价和推进城市公立医院综合改革提供参考。

1 资料来源与方法

本文选取漯河市三甲A医院作为研究对象，从医疗服务价格调整后运行监测表、医院财务报表等选取改革前(2016年1—6月)和改革后(2017年1—6月)医院经济运行数据为分析样本。采用定性与定量分析、趋势分析法、比率分析法等研究方法，通过EXCEL对数据进行整理，通过各个经济数据指标的变化情况，客观的分析医改前后对A医院影响效果。

2 结果分析

2.1 医疗服务量

医改后医院门急诊人次数和出院人次数分别为391 853 人次和23 721人次，相比改革前分别增长6.17%和2.21%，医改前后并没有对医院造成大的冲击，医疗服务量继续保持稳步增长的趋势(见表1)。

表1 医改前和医改后医院医疗服务量变化情况

2.2 医疗服务效率

医改后床位使用率与医改前基本持平，病床周转次数17.85次，相比同期多3.55次；百元固定资产医疗收入37.25元，增加4.14元，增长12.50%；出院患者平均住院日9.7 d，减少0.9 d；说明医改后医院管理继续加强，资源得到充分利用，潜力得到充分挖掘，医疗质量和工作效率进一步提升(见表2)。

表2 医改前和医改后医疗服务效率对比情况

2.3 医疗收入结构影响分析

该院医疗收入同比增加3 779.99万元，增长11.31%，主要是医疗服务价格政策性调整和医疗服务数量的增加。调整的医务性收入同比增加1 682.13万元，增长24.48%，调整的医务性收入占比提高2.44个百分点，其中：除治疗收入下降外，手术、护理、床位、住院诊察收入相比基期均增幅较大，占比提高，符合医改努力提升医务性收入的目的。药品收入(不含中药饮品)减少316.46万元，下降2.24%；药占比(不含中药饮品)37.06%，同比下降5.14个百分点，说明药品实行零差率销售和集中采购后，药品虚高价格得到大幅压缩，药品价格下降明显。化验收入略有下降，与医院开展化验试剂二次议价有关，但部分非医务性收入快速增长，检查和卫生材料收入分别增长29.22%和23.94%(见表3)。

表3 医改前和医改后医疗收入结构情况

2.4 收支结余分析

医院医改后结余1 855.98万元，医疗结余增加158.92万元，医改前后收支结余没有大的波动，医院平稳运行(见表4)。

表4 医改前和医改后医院收支结余情况

2.5 患者次均费用构成分析

门诊患者次均费用增加21.89元，增长10.01%。门诊诊查费和手术费分别增长8.65%和135.78%，符合提高医疗服务价格的预期目的。但是门诊患者次均费用中药品费增加2.89元，增长3.14%，不降反升，与医改目标相背离。主要原因：一是因取消药品加成和集中采购后医院药品大幅下降，市场上的药店失去价格优势，造成本市和周边地市群众，以及慢性病患者更愿意到医院买药(见表5)。二是宽松的医保政策，慢性病患者可以一次拿一个月以上的药。医保病人和慢性病患者门诊人次同比上升24.33%和17.15%，药品收入增长27.52%和8.50%，造成人均药品费不升反降。扣除政策因素外，人均检查费增加10.69元，增长18.48%，占门诊患者次均费用增加额的48.84%，由此可见次均检查费的增加是造成医院门诊患者次均费用增加的主要原因(见表6)。

表6 医改前和医改后医保和慢性病患者增长情况

在出院患者次均费用中，因取消药品加成和集中采购等医改政策的实施，出院患者人均药品费下降8.01%。因体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格得到提高，人均诊查费、手术费、护理费增长明显，但人均检查费和卫生材料费也大幅增加，分别增长30.85%和22.41%，两项合计增加636.76元，占出院患者次均费用增加额的80.95%(见表7)。

表7 医改前和医改后住院患者次均费用对比情况

2.6 患者负担变化情况

门诊患者次均费用和出院患者次均费用均不同程度的增加，分别增加21.89元和786.57元。门诊患者次均费用经报销后患者多负担20.08元；出院患者次均费用虽增加，个人负担却减少145.82元，符合医院可持续发展、群众负担不增加的医改要求(表8)。

表8 医改前和医改后患者负担情况对比

3 讨论

医改后医院医疗收入稳步增长，收支结余保持在合理范围内。住院患者次均医药负担减轻，医疗服务量和服务效率同步提升，“以药养医”根源得到根除，医院收入结构得到优化，药占比(不含中药饮片)下降明显，医院总体的运行态势较为平稳，没有出现因价格调整而带来的异常波动。但从中仍发现一些问题：

3.1 药占比仍较高

漯河市实行药品零差率和集中采购后，A医院药占比(不含中药饮品)37.06%，同比下降5.14个百分点。但依照2017年5月国家卫生计委等7部门联合发布了《关于推开公立医院综合改革工作的通知》中要求，在前4批试点城市中，公立医院还需要在年内实现药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。虽然药占比较改革前有所降低，但药品费用仍然是医疗费用的构成主体[1]。现有药占比与国家要求目标仍有很大距离。主要原因有以下几点：

3.1.1 门诊诊查费与医务劳动不匹配。现行门诊医疗服务价格与劳务付出不匹配，A医院作为三级医院，主任医师门诊诊查费才5元，副主任医师才4元，远低于实际劳务付出，部分医务人员由于药品回扣的利益驱动，存在多开药、乱开药、开好药的问题。

3.1.2 医保和慢性病患者回流现象严重。实行药品零差率和集中采购后，试点医院相对基层医疗机构，医疗技术水平高，医务人员集中，药品种类丰富，药品价格大幅下降等因素，大量常见病、慢性病患者更愿意医院拿药，直接促成医院门诊药品收入增加。

3.1.3 医院药品管控流于形式。虽然A医院也在开展合理用药“五项制度”“双十”制度、抗菌药物不合理应用处罚制度等，并成立成立临床用药督导组，每月对双十归档病历进行评价，但是实际并未有效执行，加上科室医生为患者开药存在信息系统账号共用的现象，无法准确统计和监督哪些医生不合理用药，同时实际过程中不合理用药的医生的处罚也未与绩效挂钩，医生的不合理用药习惯没有得到有效根治。

3.2 检查和耗材收入增长过快

在取消药品加成后，医院出现新的增长点，虽A医院开展了与经销商二次议价、高值耗材二级库管理等措施，但是检查和耗材收入仍然快速增长，究其原因：一是虽然医疗服务价格调整中大型医疗设备检查价格下降6%，但是检查价格与成本不匹配，检查项目有利可图，为了尽快收回购买大型设备的成本，导致过度检查的情况；二是检查收入直接与医生收入挂钩，医生为多拿绩效，造成多检查、滥检查的现象；三是卫生材料可以顺加5%，造成耗材的过快增长，出现以“耗材养医”的现象；四是部分高值耗材存在回扣现象，个别医生为自身利益考虑出现滥用耗材的情况。

4 建议

4.1 建立医疗服务价格动态调整体制

按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，合理、动态调整医疗服务价格[2]。通过进一步调整医疗服务价格，降低检查和化验的医疗服务价格，把过高的检查价格降下来，使检查费用与成本基本相符；合理提升医院门诊诊查费，使门诊诊查费与医务人员的技术劳动价值相匹配，提高部分价格纳入医保报销，整体不增加群众负担。

4.2 降低耗材虚高价格

一是实现卫生材料零差率销售。切断耗材与医院之间的利益链条，改变多销耗材的逐利机制，使公立医院回归公益性。二是落实耗材集中招采。保证医用耗材质量的前提下，通过专家遴选，议价谈判，保证临床需求，落实两票制，挤压耗材虚高价格。

4.3 建立与医保联动的运行机制

医疗、医保以及医药3个系统相互关联、相互依存、相互制约，共同为患者服务[3]。医改很多政策都需要医保部门的参与和落实，也只有医疗、医药、医保相互联动、紧密配合才能保证医改工作的顺利推进。

一是需要加强分级诊疗建设。提高基层医务人员技术水平，增加基层医疗机构药品种类，使常见病、多发病、慢性病患者下沉到基层医疗机构，减轻公立医院的工作量，使大医院和专家把主要精力放在处理危急重症病人身上，真正实现急慢分诊，上下联动的运行模式。二是改革医保支付方式。改变目前按项目付费的方式，实行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，增加对医药费用的约束力，减少利益诱惑下的不良用药和过度检查行为发生，使医生真正做到“因病施治”“对症下药”，减轻广大患者不合理的费用负担[4]。

4.4 加强合理用药和使用耗材的管理

药品零差率的实施对医院药学的转型与发展提出了新要求[5]。由以药品为中心转为为临床服务为中心，以药品保障为中心转为临床服务个人为中心，A医院药剂科要充分利用信息系统，一人一号，加大统计和监控医生的用药情况，指导医生合理用药。加强医院药品和卫生材料的预算管理，细化二级、三级明细，耗材科做到无预算不采购；加大卫生材料采购管理，杜绝临床科室先行采购再补办入库的行为[6]。推行条形码技术，实行动态管理、实时监控，保证高值耗材从入库、使用至收费全过程信息可追溯[7]。

此外，医院要积极开展薪酬制度的改革，合理提高医务人员的薪酬待遇。改变公立医院奖金发放的局限性和逐利倾向，相应医改的政策导向[8]。建立与岗位职责、工作业绩、职业道德等关联的激励机制和对不合理用药、乱用耗材的约束机制，增强公立医院公益性，不断提高医疗服务质量和水平。

[1] 龚霞，潘进程，朱莉，等.医药价格改革对城市公立医院经济运营效率的影响[J].中国医院管理，2017，37(4)：6-8.

[2] 杨敬，马伟杭，王桢，等.浙江省县级公立医院综合改革的进展、挑战与对策[J].中国卫生政策研究，2013，6(3)：1-4.

[3] 刘静，曾渝，毛宗福，等.三明市公立医院“三医联动”综合改革模式再探讨[J].中国医院管理，2017，37(2)：9-11.

[4] 冯英，何康玲.芜湖市公立医院实施药品“零差率”政策的效果分析[J].中国药房，2012，24(28)：2595-2597.

[5] 金萍妹.某三级甲等肿瘤医院药品零差率实施效果分析[J].中国医院管理，2016，37(6)：14-16.

[6] 邓勇.加强公立医院卫生材料管控的思考[J].中国总会计师，2017(169)：70-71.

[7] 潘家维，蔡玉萍，赵琼，等.公立医院改革背景下高值医用耗材规范化管理的研究与实践[J].中国医药导报，2016，13(34)：154-157.

[8] 李磊，夏景林，罗力.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理，2014，34(11)：42-45.