基于重要性矩阵分析家庭医生团队签约服务满意度

赵倩，骆达

(1.天津市津南区沽镇卫生院，天津市 300352； 2.天津市医学科学技术信息研究所，天津市 300000)

2016年5月，国务院医改办、国家卫生计生委等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中指出，实行家庭医生签约服务，转变基层医疗卫生服务模式，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。家庭医生作为该制度的灵魂和服务主体，他们的工作积极性和职业满意度与家庭医生签约服务的顺利开展息息相关[1]，本项研究通过重点了解家庭医生团队对家庭医生签约工作的积极性、薪酬考核制度及工作大环境的满意度，探索家庭医生团队签约服务中亟待改善的问题，旨在为下一步全面推进天津市家庭医生签约服务提供实证支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究共涉及天津市津南区开展家庭医生团队服务的3家乡镇卫生院，采用比例抽样的原则，选取46个家庭医生服务团队的医务人员(含医生、护理人员、公卫人员)参与调查，共发放问卷130份，回收有效问卷119份，有效回收率91.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷设计。本研究家庭医生满意度部分采用《明尼苏达满意度问卷(MSQ)》短式量表，其余部分问题根据结合专家咨询结果进行自行设计，问卷涉及团队基本情况、政策知晓与认知、绩效考核评价和工作满意度4个维度共19题。问卷内部一致性Cronbach α系数为0.934，表明调查问卷的一致性良好。

1.2.2 重要性矩阵分析。采用AHP层次分析法确定《家庭医生工作积极性及满意度调查问卷》20项满意度指标对总体满意度的影响程度；采用重要性矩阵分析将20项满意度指标的得分情况及各指标的影响程度(即权重)进行综合评测，以期评价和了解各满意度指标的优劣程度。

1.2.3 统计学分析。运用SPSS 20.0统计软件对收集的数据进行分析，应用描述性分析(百分比)对问卷各维度进行分类统计比较；利用Kruskal-Wallis 检验对问卷中涉及的满意度、知晓率等指标进行统计学分析，以期了解不同专业人员应答情况的统计学差异。

2 研究结果

2.1 调查人员基本情况

本次调查共涉及119名家庭医生团队成员，其中医生69人，占54.6%，护理人员和公卫人员分别为29人和25人，占比24.4%和21.0%；对工作年限的分析显示：参与调查人员工作年限大部分在10年以上，占51.3%，调查人员中以初级职称人数居多，占比43.7%，对家庭医生团队成员的总体收入水平进行统计，大部分人员总体月收入均在3 000～5 999元的区间内，占比达82.4%(见表1)。

表1 参与调查人员基本情况 [人(%)]

按专业划分，公卫人员和护理人员的工作年限大多集中在10年以上，团队中医生工作年限以在6～10年的占比44.6%，医生主要以中级职称为主，占比46.2%；护理及公卫人员职称以初级为主，分别占58.6%和44.0%，对不同专业人员的收入月均收入水平进行统计，各专业人员的总体收入水平集中在3 000～5 999元区间，其中护理人员收入水平在该区间分布较为集中，调查中显示公卫人员收入较其他专业人员分化程度较为明显，各有24.0%的人员收入分布在<3 000元和>9 000元两个区间。

2.2 政策知晓及政策实施认知情况

调查发现家庭团队人员在参与签约服务之前对 “签约服务费”政策的总体知晓率为81.0%。研究对于家庭医生团队签约服务政策的实施工作中担忧的内容做出如下统计，按照家庭医生团队政策实施担忧的项目进行统计排序，有75.6%的人员对财政经费落实情况表示担忧，有71.4%的人员认为医保经费难易落实，47.1%的团队成员认为对团队工作量和服务质量难以进行考核评估(见图1)。分专业统计结果与总体情况大致相同，其中医生担忧程度高于总体水平。经Kruskal-Wallis 检验结果表明不同专业人员对财政经费落实情况的应答存在统计学差异(χ2=10.70，P<0.01)。

图1 不同专业人员对签约服务政策实施的担忧内容(%)

2.3 家庭医生团队绩效考核情况分析

调查结果显示，有83.1%的被调查者反馈其所在单位对签约服务进行了绩效考核；绩效考核频率主要为每月一次(占79.0%)；75.6%的团队人员表示单位将绩效考核结果反馈给个人或团队，按专业类型分析，团队中各专业人员对于实施绩效考核、考核频率和结果反馈的应答与总体情况类似，无统计学意义(P>0.05)。但调查结果表明，有36.0%的公卫人员对绩效考核反馈情况表示不甚了解(见表2)。

调查结果显示，77.3%的参与调查人员知晓“绩效考核结果作为收入分配依据”；对绩效考核收入占比情况进行的统计显示，考核分配收入占总收入的比重大多在10%～50%这一区间内，但同时参与调查的人员中有35.3%对绩效考核收入分配占比情况不清楚，按不同专业进行区分，公卫人员对“绩效考核结果作为收入分配依据”的知晓程度略低于总体水平。在医生和公卫人员中以10%～50%为主，护理人员对绩效考核收入占比表示不清楚的比例大(44.8%)，高于其他专业人员(见表3)。

调查结果中有71.4%的人员对“建立绩效考核指标体系，以考核结果作为收入分配依据”的做法表示认同；研究对团队人员认为绩效考核中指标的重要程度进行调查，结果显示有66.4%的人员认为工作量指标最为重要，其次为居民满意度指标(60.5%)和服务质量(57.1%)，另有50.4%的人员认为健康管理效果指标较为重要(见图2)；Kruskal-Wallis 检验对团队内部各专业人员应答结果进行统计学分析无明显差异。

表2 家庭医生团队绩效考核情况[人(%)]

表3 家庭医生团队绩效分配情况[人(%)]

研究采用AHP层次分析法的群决策功能，邀请相关领域专家根据T.L.Saaty1-9标准对20项满意度指标进行评估赋分。家庭医生签约服务工作满意度指标得分和各分项指标重要程度见表4。

图2 被调查人员认为绩效考核指标重要程度调查(%)

采用关键驱动因素分析中的重要性矩阵评价20项满意度指标的得分情况和对总体满意度结果的影响程度，并对具体测量指标做进一步细分。具体方法[2]为以20项满意度指标的得分情况作为横坐标，以其对总体满意度的影响程度作为纵坐标，形成高—低四个象限，对具体测量指标进行分类，以期评价测量指标的优劣程度。分析发现，“我的收入与我的工作量”“职位晋升的机会”“工作条件与环境(声音,装修,空间)”“工作表现出色时所得的奖励”“按自己的方式做工作的机会”“从工作中所得的成就感”“单位内政策实施的方式”7个指标是影响程度大而满意度低，需要优先改进(见图3)。

表4 家庭医生工作满意度20项指标得分和影响程度排序

注：图中第Ⅱ象限方块为优先改进指标，即指标12、13、14、17、19、16、20图3 家庭医生团队工作满意度指标的重要性矩阵分析

3 讨论

3.1 存在问题

3.1.1 家庭医生签约服务费的财政、医保承担部分尚未落实。地方财政及医保通过支付签约服务费，推动家庭医生签约服务工作对医保控费等目标的实现均有积极作用。调查结果显示，医务人员中担忧医保经费难以落实的比例达到67.5%。家庭医生签约服务费本身是对家庭医生团队的一种激励机制，如果执行不到位将直接影响到医务人员的工作积极性，继而影响签约服务质量。目前家庭医生团队人员的月平均工资大多在3 000～5 999元之间，与同等经济发展水平地区相比工资待遇相差近一倍[3]，社区经费的投入目前仍是以绩效工资的形式作为对家庭医生的激励，但这种缺乏竞争性的工资机制对家庭医生的激励作用甚微。同时,由于各区财政实际情况不同，目前各区专项补助在财政补助收入中的比例差异很大,将会形成区域之间的不公平，打乱“全市一盘棋”的大形势。

3.1.2 家庭医生对绩效考核指标的认识存在偏差。参与调查的家庭医生团队人员认为工作量指标是绩效考核指标中最重要的指标，居民满意度指标和服务质量指标其次，而健康管理效果指标的重要程度最低。这说明家庭医生团队人员对绩效考核指标的认识还停留在完成上级布置的任务层面上，忽略“结果和产出”，即居民健康，不利于其在实际工作中发挥主观能动性、创造性的完成工作、想方设法的改善居民健康水平。相关研究表明，医务人员对自身职责、服务理念等存在认知偏倚，将会影响医务人员的工作主动性，从而造成医患关系不和谐[4]。

3.1.3 缺乏明确绩效考核方案、影响家庭医生工作积极性。从上述的调查分析中可以发现，绩效分配的激励政策对提高家庭医生工作积极性有极大作用。《天津市家庭医生签约服务绩效考核指导意见》虽已下发，但尚缺乏明确的绩效考核和分配方案，调查中家庭医生团队成员中仍有38.7%的人员对于绩效考核结果作为收入分配依据一项表示不清楚或未作为分配依据；同时有36.6%的人员表示机构未将绩效考核结果进行反馈，上述问题易致使家庭医生团队成员心底不踏实，担心绩效考核政策的落实情况，一定程度上影响了家庭医生的工作积极性。

3.2 政策建议

3.2.1 积极推进财政及医保相关支持政策落实。无论是签约服务费医保承担部分尚未落实还是基层医保额度问题，都是影响家庭医生签约服务持续积极开展的重要因素。家庭医生式服务需要政府进一步提供政策支持和必要的物质基础保证,构建一个相应的转型机制和配套的体制环境,以引导在服务内容、优惠政策、补偿标准等方面进行更加深入的探索[5]。第一，应进一步加大财政投入力度，提高家庭医生团队服务人员的工资待遇水平，建立明确的绩效考核激励机制，增加对基础设施和基层机构的软硬件投入；第二，积极推进医保相关支持政策落实，协调签约服务开展进度和医保支持落实进度步调一致，是保证家庭医生签约服务全市范围积极开展的必要条件。

3.2.2 强化考核培训，提高医务人员认知水平。在调查中发现，针对绩效考核指标的确立，医务人员的认知程度仍以传统的工作量为主，反映了医务人员对于家庭医生式服务的观念存在问题。因此，应在现行的考核培训过程中，注意纠正医务人员固有的错误观念[6]，在业务培训的基础上可组织医务人员赴家庭医生开展情况较好的社区进行实地考察，在与当地的工作人员交流中加深对家庭医生式服务的认识，使其深刻认识家庭医生式服务的内容、实施意义，促进医务人员转变观念，树立以“居民健康为中心、以需求为导向、与居民建立良好的关系、提供人性化的综合服务”的正确服务意识，提高服务水平。

3.2.3 加强推进建立以P4P为主体的绩效考核机制。家庭医生团队成员是签约服务的一线工作者，是签约服务制度落实好坏的决定性因素。科学的绩效考核机制是规范家庭医生签约服务、提高服务质量的关键。同时，公开透明的绩效分配具有激励作用，能够吸引优质人才加入到家庭医生团队中从而优化人员结构，能够保持家庭医生团队成员的工作积极性和竞争力。英国采用质量和结果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)作为考核指标，通过按绩效分配(Pay for Performance,P4P)的财政激励机制，使英国家庭医生高质量地完成临床实践、组织管理及患者经验等一系列指标，从而提高初级卫生保健质量。现已下发的《天津市家庭医生签约服务绩效考核指导意见》中的绩效考核指标体系，即是借鉴英国QOF制定的，包括签约服务数量、签约服务质量、签约服务效果、居民知晓率和满意度4个维度，并应用阈值的形式更严格的控制各指标完成质量。

[1] 袁立,周昌明,江萍,等.上海市“长宁模式”下的家庭医生工作现状和职业满意度调查研究[J].中国全科医学,2014,17(28):3391-3393，3398.

[2] 杨婧,周伟娇,张岩，等.门诊患者满意度关键驱动因素分析[J].中华医院管理杂志,2016,32(8):578-581.

[3] 沈莹,蔡雨阳,方佳圆,等.上海市家庭医生及其团队成员绩效考核实施现况研究[J].中国全科医学,2016,19(25):3033-3038.

[4] 张一飞,汤真清,武桂英，等.上海市闸北区全科医生对家庭医生制认知和接受度调查[J].中国全科医学,2014，17(25)：3001-3004.

[5] 芦炜.长宁家庭医生制度的政策实践及其影响的分析[D].复旦大学,2014.

[6] 纪瑞云.北京市居民与社区医务人员对家庭医生式服务的认知及签约情况研究[D].安徽医科大学,2015.

[7] 吴军,沈安,陆旻.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学,2011,14(31):3543-3545.