彩色多普勒超声对自体动静脉内瘘成型术血流动力学和内瘘成熟情况的临床价值*

赵 楠 姚 磊 张浩然 于欣欣 于艳萍 胡 静 孙福云

终末期肾病患者在长期血液透析前的自体动静脉瘘手术部位，通常选择手腕桡动脉附近的前臂和相邻的头静脉吻合，使动脉血流在静脉中吻合，从而形成动静脉内瘘，其目的是保持长期血液透析患者血管通路畅通，便于长期穿刺使用[1-2]。动静脉成熟的时间因人而异，通常为2个月内，若过早使用未成熟内瘘有可能导致管腔狭窄、血管内壁纤维化等情况。因此，如何有效评估动静脉内瘘成熟非常重要[3-4]。为此，本研究采用彩色多普勒超声对自体动静脉内瘘进行血管观察，并观察动静脉内瘘成熟情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年8月至2014年8月沧州市中心医院肾内二科收治的30例首次行动静脉内瘘手术的患者资料，其中男性18例，女性12例；年龄38～72岁，平均年龄(61.29±5.16)岁。所有患者中原发病为糖尿病15例，肾炎6例，高血压4例，糖尿病合并高血压3例，其他不明原因肾病2例。术前均由超声选择血管口径合适的前臂浅静脉及桡动脉。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均为首次行动静脉内瘘手术；②患者年龄38～75岁；③所有患者均知情同意。

(2)排除标准：①术侧Allen试验为阳性；②术前彩色多普勒超声提示术侧桡动脉闭塞或狭窄；③患者有严重的心脑血管疾病。

1.3 仪器设备

采用Ruby DC-5型全数字彩色多普勒超声仪(武汉海诺医疗器械有限公司)。

1.4 检查方法

所有患者在做内瘘术前及术后行血管彩超检查，血管超声探头L9-3。

(1)术前内瘘评估。患者仰卧位，上肢充分暴露。使用二维超声对尺骨，肱动脉，腋动脉和桡动脉的最小直径以及动脉狭窄或闭塞进行检测，然后用二维超声探测头静脉全程并测定最小头静脉内径。开启彩色多普勒血流显像，将取样容积调至1 mm置于动脉管腔中央，保持声速与血流之间的夹角＜60 °[5-6]。

(2)术后内瘘评估。在整个行程中从吻合到头静脉进行二维超声评估，清除明显的狭窄或较大的分支分流静脉，选择相对非弯曲或湍流头静脉记录光谱形态和血液动力学参数。

1.5 观察与评价指标

(1)比较手术前后患者头静脉和桡动脉相关血流动力学参数：收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张期峰值流速(end diastolic velocity，EDV)以及阻力指数(resistance index，RI)。并观察手术前后患者血流量和血管直径。

(2)内瘘成熟标准。手术后4～8周，内瘘血流量可满足透析需要，在静脉段可进行反复穿刺即可视为内瘘成熟。

1.6 统计学方法

使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差(x-±s)表示，采用t检验。计数资料以率(%)表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 30例患者手术前后桡动脉血流动力学参数比较

术后1周、1个月和2个月PSV和EDV均有逐渐上升趋势；PSV与术前比较差异有统计学意义(t=11.135，t=8.231，t=11.068；P＜0.05)；EDV与术前比较差异有统计学意义(t=9.466，t=7.044，t=10.581；P＜0.05)；但术后1周、1个月和2个月差异无统计学意义(t=1.708，t=0.857，t=0.694；P＞0.05)，血管RI由术前平均值0.72降为术后2个月的0.28，差异有统计学意义(t=8.176，P＜0.05)，见表1。

2.2 术前及术后桡动脉及头静脉血管直径和血流量比较

术后1周患者桡动脉直径和头静脉直径均有所增加，与术前比较差异有统计学意义(t=9.13，t=10.05；P＜0.05)，术后1周桡动脉血流和头静脉血流均明显加快，与术前比较差异有统计学意义(t=8.65，t=8.91；P＜0.05)。术后1周、1个月和2个月桡动脉及头静脉血管直径和血流量之间比较，差异无统计学意义(t=1.24，t=0.93，t=1.02，t=0.85；P＞0.05)，见表2。

表1 30例患者手术前后桡动脉血流动力学参数比较(x-±s)

表2 30例患者术前及术后桡动脉及头静脉血管直径和血流量比较(x-±s)

表3 动静脉内瘘成熟情况与桡动脉相关血流动力学指标的关系(x-±s)

2.3 动静脉内瘘成熟情况与桡动脉相关血流动力学指标的关系

术后2个月，动静脉内瘘成熟度为73.33%(22/30)。术后，成熟组血流速度明显加快、桡动脉直径明显增加。且术后成熟组PSV、EDV及血管RI与未成熟组比较，差异有统计学意义(t=10.08，t=8.17，t=12.36；P＜0.05)，见表3。

2.4 彩色多普勒超声对自体动静脉内瘘成像观察

彩色多普勒超声结果显示，吻合口近心端桡动脉内径、术后、术后1周、1个月桡动脉内径变化呈逐渐增加的趋势，如图1所示。

图1 吻合口近心端桡动脉系统多普勒超声影像

3 讨论

动静脉内瘘己被广泛应用于终末期肾病患者维持性血液透析治疗中，而彩色多普勒超声常用于评估动静脉内瘘的成熟程度[7-10]。彩色多普勒超声常用于检测血流和评价血管情况，具有检查方便、无创及无辐射等优点，在临床上应用广泛，其与普通多普勒超声相比，可更加明显区分低速血流信号和组织运动产生的信号，从而对低速血流图像进行清晰显示，更加准确的估算血流量，精确评估血管内径、内膜厚度及血管深度等[11-13]。彩色多普勒超声技术可明显提高人工动静脉内瘘手术成功率，但目前造瘘后多久能达到内瘘成熟尚无明确定义[14-16]。Robbin等[17]研究表明，内瘘成熟标准为手术后4～8周，内瘘血流量可满足透析需要，在静脉段可进行反复穿刺即可视为内瘘成熟。动静脉造瘘术后，多出现诸如血管狭窄、血栓形成、静脉瘤样扩张等并发症，严重影响了造瘘管道的使用[18-19]。采用彩色多普勒超声检测内瘘相关血流动力学变化，及时治疗并发症，可有效改善瘘管的使用，延长使用寿命[20]。

本研究结果表明，术后PSV和EDV均有逐渐上升趋势，术后桡动脉血流和头静脉血流均明显加快。据相关文献报道，约有21%～49%的动静脉内瘘不能成熟[21]。本研究有8例结果不符合动静脉内瘘成熟标准，不成熟率为26.67%，与相关报道一致。其中，头静脉内膜增生致狭窄3例，吻合口闭塞2例，静脉炎1例，静脉血栓1例，动脉扩张不明显1例。其不成熟原因可能与动静脉内瘘手术后引起的血管动力学改变及内皮细胞损伤有关。成熟组血流速度明显加快、桡动脉直径明显增加，血流动力学指标明显改善，提示了桡动脉直径、PSV、EDV和血管RI等指标对于动静脉内瘘成熟与否可进行有效评估，此结果与白松峰[22]和周志英等[23]研究具有一致性。

彩色多普勒超声检测相关血流动力学参数能够有效评估动静脉内瘘成熟程度，值得进一步推广。但本研究尚存在样本量较少、随访时间较短等不足，彩超评价内瘘成熟标准、适宜PTA手术的最佳血管内径范围等还需进一步加大规模验证。

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