按病种分值付费发展与思考

■文／秦建国 钱锦

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》, 到2020年，医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务。与此前各统筹地区自行探索医保付费改革不同，《意见》重点明确了5点：实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式，强化医保对医疗行为的监管。这意味着主管部门将针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革：对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

以按病种付费为例，目前多个统筹地区均有试点。继江苏淮安2004年在全国率先推行基本医保按病种分值付费，广东、江西、安徽、宁夏、山东、湖南等省份均加入按病种分值付费“阵营”，且试点范围不断扩大。与此同时，完善多种结算方式、健全评估考核体系、建立协商谈判机制等工作步伐也明显加快。因此，有专家乐观地表示，医保支付作为基本医保管理和深化医改的重要环节，将成为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。■

——编者

国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费所占比例明显下降”；鼓励“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。

发展沿革

按病种分值付费办法是在确定本区域医疗保险基金总额控制指标后，医疗保险经办机构根据区域内医疗保险大数据，精准测算各病种次均统筹费用，依据与固定值（或基准病种）的比例关系确定病种分值，并结合依据医疗机构服务能力与水平确定的医院系数，得出各医疗机构年度医疗服务总分值，年底根据医疗保险基金预算总额、各定点医疗机构的总分值及等级评定和考核情况等，进行住院费用结算的一种付费办法。

按病种分值付费办法的提出。2003年10月10日，出于应对医保费用的不合理增长、统筹基金年度“收不抵支”的问题，江苏淮安市政府办公室发布《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见(试行)》，提出基本医保支付采用按病种分值付费的办法，2004年6月正式实施，该举措在全国尚属首创。2007年5月淮安市出台《基本医疗保险病种分值标准》，2013年6月进一步调整和完善了按分值付费的病种及其分值，出台《淮安市基本医疗保险病种分值标准》，同时配套出台《关于建立病种分值对照诚信机制的意见》，形成了运行良好的“病种赋值，总量控制，按月结算，质量考核，年终决算”的医保综合结算模式。

淮安市实施按病种分值付费办法以来，成效明显。从2004年到2017年，次均住院医疗费用年均增幅仅为3.13%，远低于全国同期的7.6%水平。统筹基金当期结余率始终维持在2%—3%的合理水平。从2010年到2016年，个人住院实际自付比例连续下降，2016年降至20.97%，与2003年相比下降低了6.47%。到2017年初，该措施已涵盖90%以上的病例数, 病种数从最初的606个增加到892个，遍及26个临床科室。

按病种分值付费办法能强化医疗机构自我管理、提高服务质量和效率的意识；能规范医疗行为，促进医疗机构之间的良性竞争与相互监督；能确保医疗机构绩效稳步提升、彰显惠民功能；能实现医保经办机构管理由被动向主动，由微观到宏观的转变，减轻医疗明细审核工作量，降低管控难度，节约管理成本，实现“医、患、保”三方和谐共赢。淮安市的“医疗保险总额控制下病种分值付费方式”2012年入选人社部社保中心编制的《医疗保险付费方式改革经办管理城市实例》，2014年获得中国管理科学学会第四届管理科学奖，2016年被纳入国务院医改领导小组印发的《深化医药卫生体制改革典型案例》。

按病种分值付费办法的发展。淮安市实施按病种分值付费办法试点的成功，引人注目，一些地区陆续到淮安市学习、借鉴。

首先是小范围试点跟进。2010年7月1日，中山市在广东省率先开展按病种分值付费办法试点，覆盖城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。2013年1月1日，南昌市在江西省率先实施以城镇职工基本医疗保险住院费用“按病种分值付费”为核心内容的医保支付方式改革，病种数达到750种。2013年4月，淮安市于全国首推生育保险住院医疗费用按病种分值付费。2013年7月1日，宿迁市首先选择城镇居民医保进行按病种分值付费试点，2014年在职工医保全面推开，病种数达到1058种。

然后是试点范围不断增加。2014年1月1日，广东省清远市实施按病种分值付费办法，病种数达到4725种。2014年10月1日，芜湖市在安徽省率先开展试点，病种数达到2228种。2015年1月1日，银川市在宁夏回族自治区率先试点，病种数达到1340种；东营市在山东省率先试点，覆盖城镇职工和城乡居民基本医疗保险，病种数达到1556种；江西省新余市实施按病种分值付费，病种数达到769种。2016年1月1日，长沙市在湖南省率先开展按病种分值付费改革，病种数达到1088种；宁夏回族自治区石嘴山市实施按病种分值付费办法。

再者是试点范围快速扩展。2017年1月1日，汕头市、淄博市、安庆市和陕西省澄城县实施按病种点数法付费。2017年8月2日，邢台市在河北省率先实行在总量控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法。

2017年，江西省人民政府要求医疗资源比较丰富、医保基金支出总量较大的统筹地区，要积极推行按病种分值付费办法；湖南省要求总结和推广病种分值付费方式；广东省人社厅决定在全省全面开展按病种分值付费，2018年起全面实施，病种全部超过1000种。

2018年，江苏省要求在镇江、常州等市开展按病种分值付费推广试点；山东省逐步扩大淄博、东营等市开展按病种分值付费的做法；宁夏回族自治区要求“进一步完善总额控制下的按病种分值、按病种、按人头、按床日等付费制度”；浙江省鼓励有条件的设区市开展按病种（病组）结合点数法的支付方式改革试点；河北省鼓励部分市开展按病种分值付费改革试点，适时在全省推广；贵州省要求有条件的统筹地区可积极探索采用点数法，将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合。按病种分值付费办法在我国各省市县区的运用不断扩展。

创新与挑战并存

按病种分值付费办法创造性地将点数法、总额控制和按病种付费三种结算方式有机结合起来，优点互补，规避不足：按病种分值付费办法的多层预算管理机制能够有效控制总体住院费用；医疗机构年底才能弄清点数价值和所分的费用，可调动医疗机构的积极性、主动性，促进医院的良性竞争和协作，提高医疗服务质量；按病种分值付费办法对于费用异常病例实行特例单议制度，因地制宜，动态调整，适合我国国情；按病种分值付费与DRGs相比，技术要求和管理相对简单，适宜于当前我国医保机构的管理能力，容易推广；按病种分值付费可以看作中国独创的类似于DRGs的付费方式，从某种意义上可以理解为实施DRGs的一种过渡方式。

按病种分值付费是一项非常有发展前景的医保支付制度，它符合目前国内外按病种付费的趋势，能大幅提升医保精准治理能力，科学高效地控制医疗保险基金总量，公平分配医疗保险基金，提高医疗机构和医技人员主动控制医疗费用意识，引导医疗机构良性竞争、努力提高医疗服务质量，并有效减轻参保人员负担，提升群众就医保障的获得感。按病种分值付费办法已在全国一些地区付诸使用，效果显著。部分城市结合DRG技术进一步创新试点：2016年7月1日，浙江省金华市在国内率先实施“按病组分值付费”办法；同期，广西壮族自治区柳州市在国内率先实施医保“DRG点数付费”办法，也取得了显著效果。

医疗服务行为是复杂、多样的，任意一种付费办法都难以完全规范医疗行为，杜绝道德风险。按病种分值付费在实际运行中依然面临诸多挑战：一是病种难以全覆盖。病种设置一般参考有接近3万个病种的国际疾病分类（ICD－10），在医疗发达城市可能出现上万个病种，医保经办机构难以实现病种全覆盖。二是难以科学确定病种分值。病种分值是高效实施按病种分值付费的前提，在实践中，各地往往以过去1—3年实际发生的费用数据为依据，科学性不足，因为我国的医疗服务收费普遍存在结构不合理、价格不能反映医疗服务真实成本的事实。三是病种分类未能精细化，同一病种内部各个病例之间的费用差异大，无法达到国际疾病诊断分组（DRGs）可应用的基础条件，也正因为组内差异大，无法抑制各医疗机构推诿重病人等现象。四是调整系数设置欠合理，调整系数往往与医疗机构级别挂钩，确定时也较为主观，难以准确体现不同医疗机构间的成本差异。例如2015年山东省东营市的三、二、一级医疗机构的等级系数分别定为1.0，0.6和0.3，而江苏省淮安市分别为1.0，0.85，0.6，两市差距甚远。五是难以保障医疗机构的服务质量。在年度预算总额一定的情况下，总分值越高，每个分值的现金价值也就越低，这时可能会导致医疗机构通过诊断升级、降低住院标准、诱导病人住院，分解住院等降低医疗服务质量和推诿病人等来增加收入。六是不利于医学技术的创新和医药科技的发展，对于同一病种，采用新技术、新材料和新药物的费用明显高于传统技术、普通材料和常用药物，而其评分值却难以获得应有的支持。

完善按病种分值付费办法

有效地推广按病种分值付费办法的前提条件是：地区医疗资源相对丰富，医疗机构之间竞争充分；医院和医保机构之间有着良好的协商机制，医保与医疗机构之间谈判渠道畅通；医保经办机构能力强，足以应对付费方案中的精细化管理措施；医疗系统有着完整的智能化信息系统等。具体而言，需要从以下5个方面努力。

一是要加强信息化改造，建构智能化、结算与监管兼容的医疗机构管理信息系统，为完善医疗机构服务成本核算体系、科学确定与调整病种分值，监督检查与监管医疗机构、规范医务人员行为打下必要的基础。二是加强医保基金精算管理，探索预算总额的确定与调整机制，将年度统筹总额预算的增加与医保待遇水平的提高、医疗机构技术水平发展的需要有机结合起来，使按病种分值付费办法更具生命力。三是构建科学的病种分值确定机制。建构医保部门、医疗机构、第三方专业评估机构共同参与的协商谈判机制，形成科学、可接受的标准；同时，完善“同病同价”办法，鼓励常见病和多发病在基层医疗机构的诊治，引导和促进分级诊疗的形成。四是强化对医疗服务质量监督与激励机制的建设，确保医疗服务质量不下降。建立卫生行政部门为主导，医保经办机构、卫生行业中介组织等为主体医疗服务质量监督体系；改变监督形式，强化外部监督；发挥按病种分值付费办法的积极引导作用，激励和引导医疗机构自觉提升医疗质量。五是因时制宜，实施动态和弹性管理。病种分值调整、奖惩机制以及监督机制都需要因时、因地制宜，动态、弹性调整，以适应不断出现的各种新情况。■