医养结合：让阳光照进老人心田

■文·图／本刊记者 邹萃

在“未富先老”的背景下，深度老龄化的巨大压力对现有养老保障体系提出了日益严峻的考验。医养结合作为社会养老的一种创新模式，满足了老年人对“医”与“养”的需求。自2013年首次提出医养结合这一概念以来，国家已出台多项政策鼓励医养结合的发展。党的十九大报告特别指出，“医养结合是养老服务最核心内容，也是最基础的服务模式”“支持社会力量兴办医养结合机构，提供康复、护理、安宁疗护等多种形式的健康养老服务”。记者近日就走进江苏宜兴，探访了一家集医、康、养于一体的养老服务综合体。

医中有养，“这里就是我的家”

2018年10月20日，记者在宜兴九如城康复医院老年康复中心见到谈泉清老人时，她正坐在病床旁的椅子上，乐呵呵地跟护工聊着天。今年82岁的她精神矍铄、面色红润，一听是记者来访，热情地招呼坐下。“我原来不能动，现在在护工的看护下独立走路，还能爬十几级楼梯呢！”谈泉清老人开口便是一番满足的“炫耀”。

一旁的康复医院老年康复科主任李承华告诉记者，老人是今年3月入院的，刚入院时手脚震颤、头昏、失眠、焦虑，不能翻身、坐起、行走，进食、大小便均需辅助，生活不能自理。诊断是腔隙性脑梗死后遗症、帕金森综合征、腰椎间盘突出、脑萎缩，总之就是“百病缠身”，脸上一丝笑容都没有。住院后，医生、护士、治疗师很快组成了康复治疗小组，制定了个体治疗方案，一对一的24小时护工会按照每天的康复计划定时给予照护。营养师还根据病情及个人情况制定了营养餐，并予通便、抗焦虑、抗帕金森等药物治疗。

“刚开始感觉效果并不是很明显，后来医生讨论后调整了训练方案，从5月份至今，我的身体情况开始明显好转了。” 谈泉清说。李承华解释，康复计划会随着老人实际身体情况随时做出调整，现在每天都对老人予以肌力、耐力、步行、理疗等综合康复治疗，效果确实很好，不仅失眠、焦虑明显改善，现在还能独立翻身、坐起，能独立进食，生活基本自理了。

“我以后可不想回家养老了，回家后不但没有条件做康复训练，没有营养师配餐，而且每天就和保姆两个人在家，聊天都聊得没话讲了，太孤单了。在这里，每天还有医生护士们说说笑笑，睡眠质量提高了很多，心情很愉悦，也不感觉焦虑了。”谈泉清说，“等我基本康复后，我就在九如城的护理院住下了，这里就是我的家。”

和谈泉清老人一样，把这里要当成将来的“家”的还有76岁的老人童健。刚刚入院才一个月的他，已经从原来的行走障碍、言语不清，恢复到如今能自行翻身、行走、站立、上下楼梯，还能跟人基本正常交流。“在这里，除了对我进行一些言语训练、吞咽训练和偏瘫肢体康复训练外，每天医生还会查房，时刻监测我的高血压、糖尿病、心脏病等。在这里，我才能安心养老。”

“解决养老问题，康复医学非常重要，这是我们通过研究众多国家养老模式后得出的结论。”九如城康复医院院长罗筱媛对记者说，康复医学和预防医学、临床医学一样，属于医学三大支柱，但是放眼全国的三级医院，设有康复科室的数量很少，即使设置了，很多也是形同虚设，“国内对康复医学的认知还不足，更不可能谈及其对养老的意义了。”

有着在三级公立医院从事近30年康复医学经历的罗筱媛，深知康复对于一些有肢体功能障碍的老年人重返自立、健康生活的重要性，“有调查表明，老年人群中60%—70%都有慢性病史，人均患有两三种疾病，基本上每一位老年人都有不同程度的康复需求，养老不单单是简单的生活照料，还需要满足老年人对健康的向往，帮助他们实现对基本生活功能恢复的追求。”

“因此，我们定义的医养结合最主要的服务对象是有康复需求的老年人，包括慢病老人。大致有三类：具有明确的功能限制、障碍或残疾的，如中风后，脑损伤后、肿瘤术后、骨科手术后临床情况稳定的老人；虽无明确病残，但由各种慢性疾病如慢性心、肺疾患引起的功能障碍的老人；因年迈体衰引起的耳目失聪、咀嚼困难、活动受限等日常生活能力下降的老人。”李承华说。

专业化、标准化则是罗筱媛们认为要实现“医康养”融合的不二途径，这不仅需要专业的理念即“老年康复治疗在高龄者的健康照护中是不可或缺的部分”，还需要采用专业的医疗团队协作模式，有针对性地对老人的目前功能障碍、心理状况进行干预，最终让老人享受到专业的康复养老模式。“一方面，医康养服务可以恢复老年人躯体、心理或者社会功能，减少发生久病卧床和老年痴呆的机会，减轻老年病人对家庭的负担和对社会的压力；另一方面，可以大大提高老年人的生活质量和幸福指数，真正实现健康养老。”

养中有医，满足不同养老需求

虽然自2013年以来国家已经出台多项专业指导性文件支持医养结合发展，但医养结合探索仍处于起步阶段。记者大致梳理了一下目前各地实践中的主要类型，有公立医疗机构与公立养老机构协议合作的，例如福建中医药大学附属第三人民医院与福州市金太阳老年综合服务中心签订医养协议；有养老机构增设医疗服务资质的，例如上海亲和源老年公寓内设医院，由专业的医疗团队为老人提供医疗服务；有社区卫生服务进家庭的，主要通过推行社区家庭医生模式，为辖区内的老人提供日常医疗监测等上门服务。

纵观这些形式不一的医养结合模式，归根结底就是考虑到老年人身体状况、自理能力以及家庭经济条件的差别，采取多样化的服务模式，满足老人不同层次的健康养老需求。如果说九如城康复医院着重于老年康复医疗养老服务，那么对于需要生活照料护理为主、医疗需求为辅的老人来说，住在有着医疗资质的护理院则是不错的养老选择。

86岁的宜兴老人钱裕和，严重失智，并患肝癌近一年，原来在一家民营医疗机构住院，但情况一直没有好转，家人无奈将他转入九如城护理院。护理院院长鲍伟芳告诉记者，老人入院时，由于严重失智非常闹腾，身上有许多抓伤和绑痕，同时由于肝功能下降、低蛋白症引起腹水及下肢浮肿，神志不清、身体情况糟糕。护理院首先对老人给予相应的医疗护理，包括生命体征监测、血糖监测等，并进行利尿对照治疗，对原来骨折过的部位予以红外线理疗。生活护理也不落下，清洁照料、饮食照料、排泄照料、睡眠照料面面俱到。同时，医护人员还会通过手工活动和娱乐游戏对老人施以精神关爱，慰藉心灵。

不久，钱裕和身体有所好转时，家属就把接他回家了，请了保姆在家护理。没想到在家待了一个月，老人又回到护理院来了，“因为保姆缺乏专业生活护理能力，老人身体每况愈下，失智更加严重，只得又送回来。” 鲍伟芳说。

当记者见到钱裕和老人时，他已经精神状态良好，身上的伤痕逐渐褪去，情绪也很平稳，还能站起来走路。虽然语言表达还是不清晰，但护士告诉记者，“有一次，他还对着护理员直竖大拇指说好呢。”

鲍伟芳告诉记者，护理院是按照一级医院标准设置的，因此临床科室、医技科室、职能科室一个不少，在人员配置上，除了有1名具有副主任医师以上专业技术职务的医师，还有3名具有5年以上工作经验的医师；每10张床或每病区至少配备1名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士；还有一支与诊疗业务相应的药师、技师、临床营养师、康复治疗师等医技人员团队。

“护理院主要是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务。我们也可以依托康复医院的医疗资源，将康复技术融入到专业护理过程中，为老人制定个体需要的、合理的护理计划，实现有尊严、有品质的养老生活。”鲍伟芳说。

如何实现社区居家服务续接、维持和巩固年长者康复护理效果，正是罗筱媛和鲍伟芳在关注的问题，“老年人最大的问题是康复治疗或者护理后有退步的情况，主要原因就是老人脱离了治疗环境之后，要么没有康复护理条件，要么自己不能坚持治疗。所以接下来，我们更多考虑让老年人在医院进行康复治疗之后，可以在社区或居家层面能够得到持续的专业康复指导，继续做一些维持性的治疗，巩固疗效。”

据了解，除了服务失能、半失能老人的护理院，对于一些健康高龄的老人，九如城设置了康养中心；对失智老人，设置了安养中心；对健康活力的老人，设置了颐养中心，依托康复医院的医疗资源，根据老人不同阶段的养老需求，提供差异化养老护理服务方案，满足老人全生命周期的养老需求。同时，通过公建民营、共建民营、自建自营等方式，运营了城市养老院、日间照料中心和居家养老服务平台，建立了一支由医生、护士、康复治疗师等组成的医养结合队伍，将医疗康复服务向社区养老和居家养老延伸。

发展存惑，期待政策衔接

记者在护理院采访时，看到宣传栏上贴着一位91岁老奶奶石凤梧写给护理员张京的感谢信，老奶奶在信里亲热地称呼张京为“小宝贝”，感谢张京无微不至、任劳任怨的陪夜照顾。像石凤梧老人一样，很多老人在护理院不仅得到了精心照料，也感受到了家庭般的温暖，但也有一些老人露出遗憾，“现在护理人员太少了，有时候护工们根本忙不过来，他们工作压力很大，如果能有更多的护工就更好了。”

康复医院康复治疗部主任廖麟荣告诉记者，目前康复医院从事康复治疗的人员还相对充足，可以满足病区的康复养老服务，但对养老院、护理院、失智照料中心等康复服务尚未能覆盖普及。随着老龄化进程加快，康复养老服务的需求会越来越多，若是人员不足，必然无法提供全生命周期的康养服务。同时，除了要鼓励更多人投身养老康复行业以外，专业性也不容忽视，当下国内高校并没有康养相关专业的人才培养，多数从业人员是医学院校其他专业毕业的，经验不足、学历偏低。期待尽快建立关于康复养老的专业化培训机制，建立统一规范的行业专业技术和指南，提高从业人员对于养老相关知识和临床康复知识技能的专业水平。

“对于护理院来说，除了需要更多的护理专业人才，还存在发展中的一大困惑，就是定位和服务如何匹配。”鲍伟芳告诉记者，目前护理院的设立必须按照一级医院的标准来配置，需要满足硬件、软件和人员的配备要求，但护理院规模比较小，床位数都不到200张，按照一级医院标准设置的话，很多医技科室都会闲置，也留不住高职称医师，生存压力很大。期望将来可以根据护理院的实际情况进行等级划分，分为专业护理院、专科护理院、失能或失智护理院等等，根据相应的标准进行配置。例如小型护理院可以设立医务室，为机构老人提供日常老年保健，一般常见病、多发病诊疗和护理，以及诊断明确的慢性病治疗救护等服务。若有更高的医疗康复需求，可以通过良好的协调沟通机制转移到合适的机构。

作为九如城养老产业的“创始人”，谈义良则是更多地吐露了对于社保政策的期待。“我们的康复医院是二级医院，护理院也具备一级医疗资质，可以全面满足不同类型患者的诊疗与康复需求。医保虽然把两者都纳入了定点医疗机构范围，可以支付部分康复费用，但支付范围很窄，总体支付水平不高，限制条件较多，很多都是理疗和中医治疗项目。未来希望可以将更多的现代康复治疗项目纳入医保支付范围，为老年人和家庭减轻负担。”

针对护理机构的支付问题，谈义良说，“目前，全国正在十几个城市试点长期护理保险，这的确是利国利民的好事，还能促进护理机构的发展。但在医养结合机构里，如何划分‘医’和‘养’的服务边界；如何清晰地指明哪些项目由医保支付，哪些项目由长期照护保险支付；在为社区、居家提供医疗康复服务时，医保和长护保险又该如何支付，这都需要政府更好地解决。”■