医养结合：可持续养老之路

■文／刘庆斌

我国积极推进医疗卫生与养老服务相融合的“医养结合”模式发展，不仅强调老年照顾，更加突出医疗对安全养老的重要性，有利于减轻家人及社会负担，对解决日益突出的失能、半失能、高龄老人的照料、护理和医疗问题具有重要意义。

理清“医”“养”服务边界

医养结合的关键在于界定“医”与“养”的服务边界，理清养老照护和医疗护理的服务项目，并以老人需求变化为核心，但目前的服务内容无法适应新形势下的需求。

医养服务机构功能分割，服务内容单一。设有医务室的养老机构主要是以简单生活照护为主，以提供简单治疗为辅，无法为老年人提供疾病预防、治疗、康复、护理和临终关怀等专业医疗保健服务；与一级医院和社区卫生服务中心合作的养老机构注重对慢性病老年人提供治疗性措施，但忽视了健康教育、健康咨询、行为干预等服务内容；大型三级医院内设的养老机构能够提供相对优质的医疗服务，但往往忽视精神卫生、社会活动和社会交往等服务内容。

公办的福利养老机构定位的入住群体多为自理老人，提供的服务一般集中于生活照料、养生、社交等方面，很多失能老人无法入住公办机构养老；民办养老机构可以接收失能老人，但其收费标准过高，失能老人支付能力有限，无形中也被排斥。我国养老服务发展的重心还在于竭尽全力提高服务资源总量，对于养老需求缺乏分类，这导致服务供给内容及产品单一化、服务项目千篇一律，服务层次较低，难以形成互补型养老服务供给序列。尤其是对失能老人方面，大多数能接收失能老人的养老机构几乎都只能提供最基本的日常生活照料，无法满足他们在医疗、康复、心理等方面的服务需求特殊性。

医养结合养老服务市场未细分，机构间缺乏转诊渠道。随着老年人身体状况的变化，其照料与医疗需求也是不断变化的。疾病发生前、治疗过程中、康复中、康复后等每一阶段都需要选择合适的服务场所和差异明显的服务方式，这需要在医院、护理院、养老机构、社区和居家等多种类型医养结合机构中建立多层次的、可流动的服务体系，形成互联互通的服务网络。要依据医养结合机构一整套的服务序列，严格按照评估办法，逐级提供配套服务，以保证各种服务指标、补贴标准等梯度性政策有效落实。

理顺管理机制

医养结合的综合支付体系尚未建立。盈利微薄或经营负债导致了我国养老机构发展能力较差。为破解我国失能老人养老难题，需要对养老模式进行创新。整合各职能部门的相应资金，如卫生部门用于社区的预防保健经费、医保费用中用于支付医疗机构和家庭病床的老年人医疗项目经费、以及民政和老龄部门用于机构养老和居家养老服务的补贴等，核算各级医院的护理成本，调整现行的护理收费定价标准，制定合理的医养结合型养老机构的付费标准及养老补贴发放机制，建立相对集中、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构，形成统一的支付体系。

在医养结合机构发展进程中，医保支付起到关键性作用。由于目前大多数养老机构不是医保定点，大量失能老人便长期占用医院床位，导致真正需要医疗资源的老人无法享受。如果不能解决医保定点问题，医养结合机构就无法发挥预期的功能和作用。

行业标准与法律制度不健全。医养结合需要顶层设计，并非只是兴建或改造几所养老设施，而是应该将各种举措贯彻于整个养老体系建设，真正实现医疗与养老两大资源高效融合。

首先，养老护理等级评价标准不够合理。目前我国对养老机构中护理等级的划分一直缺少统一的标准和依据，医疗系统和养老系统关于养老护理等级的分类标准也存在着明显的差异：公办医疗机构按照医院护理级别对老年人进行分类；民营养老机构则按照精神、心理、行为的缺陷状况对老年人进行分类。标准的不一致导致老年群体在医疗和养老两大系统之间难以顺利转接，进而导致有的老年人接受的护理服务过度、有的老年人接受的护理服务不足等问题的产生。其次，缺乏明确法律法规，养老机构与医疗机构无法有效衔接。在部门设置上，我国养老服务事业隶属民政部门管理，医养结合隶属卫生部门管理，目前还没有相关法律法规要求这两个部门针对失能老人同时提供相应的服务，二者之间缺乏有效衔接。

信息网络服务平台不健全。我国老年服务信息网络建设滞后，老年服务市场发育不全、供给不足。由于信息渠道不畅通，养老机构要花大量的人力物力财力去找服务对象，而不是去提升服务，最后还经常赔钱。国外的先进经验值得借鉴，例如美国、荷兰等国的养老设施在老人入院之初会对老人的身体状况作出评估并拟定服务计划书，征得老人与家人同意之后再具体执行。设施的硬件配置较为完善，包含饮食、洗浴、康复等诸多功能，还能根据老人的身体状况制定营养配餐。此外，养老设施还会为每个老人配备智能化监测，不仅是身体健康指数，还有行为轨迹与定位，利用适老化改造和信息网络系统为老人构建一个健全的居住环境。

医疗照护人员总量不够，社会认可度差。按照国际养老服务发展趋势，老年人的需求可以归纳为“五个老有”，即老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐。老年人的需求结构可以进一步总结概括为日常生活服务需求、特殊生活用品需求、养老服务需求、医疗健康需求、金融保险需求、精神文化需求和生活环境需求等方面。有数据显示，很多医养结合型养老机构尽管医生和护士数量较充足，但具有老年医学和老年护理专业教育经历的医生和护士仍占比较少。养老医护人员普遍缺乏老年医疗保健常识、康复训练技能及心理调适能力，明显不能满足健康老龄化社会发展的实际需求。此外，当前养老机构的医护人员和护工人员的工资待遇普遍较低，社会认可度低，尤其是护工人员的工作强度高，心理压力大，其工作价值没有通过薪酬得以体现，导致人员流失率居高不下。

医养结合服务部门间壁垒尚未打破，机构管理碎片化。医养结合涉及民政、卫生、社保及老龄办四条主线，养老机构由民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生服务由卫生部门认定和管理，医疗保险由医保部门管理。对于医养结合型养老机构来说，卫生、民政、医保等部门均会介入到医养结合型养老机构中“齐抓共管”，这将导致医养结合模式受制度分设、管理分割、行业差异、财务分割、资源分散等因素影响，难以实现政策协同，各项服务资源融合不够，服务之间缺乏有效衔接。医疗服务和社会照料存在着政策“碎片化”与管理“部门化”问题，可借鉴国外整合性照料政策加以解决。

构建多层次可流动（衔接）的服务体系

未来，需破除制约“医养结合”养老服务发展的政策障碍，以适度普惠、多元共担、降成本、补短板、提质量为原则，构建我国“医养结合”养老服务体系。

建立多层次、多种类、可流动的服务体系。可借鉴日本经验，试点设立低收费老人病院、保健中心。国家和地方政府可以承担一部分的费用，老人凭老年证就医，对于经济困难的老人医院可以在药价和诊疗费方面给予低于普通医院的价格。政府同时给予老人病院及保健中心税收优惠政策。例如，日本的保健训练中心对居家养老的患有各种慢性疾病的老人提供保健服务和福利服务，不仅可以减轻各个家庭的负担，更重要的是利于培养高龄者自立自强的精神和能力，从而改消极医药治疗为积极的预防保健服务。因此，我们应该依托政府和社会力量，细化养老服务，合理配置护理型、助养型、居养型机构比例。大力发展以接收失能、失智老人为主，提供长期护理的护理型养老机构；以接收半自理老人、自理老人为主，提供适当照护、集中居住式的助养型养老机构；以接收自理老人为主，采取家庭式居住方式，设有配套的护理和生活照护场所的居养型养老机构，并通过不同机构间的衔接与合作形成梯度转诊服务模式。最终建立起一个以综合医院为中心的老年人医疗、以社区医院为主的老年人护理、以社会养老机构为补充的老年人康复的多元化服务体系，满足老年人医疗和护理的多样化需求。

建立医养结合支付保障体系。整合各职能部门的相应资金，制定合理的医养结合型养老机构的付费标准及护理等级。在长期护理保险制度建立之前，高龄、失能、患病、低收入老人的长期照护费可由医疗保险基金和个人账户支付，政府按照一定比例划转福彩公益金予以补贴。医养结合型养老机构在通过医保主管部门审核批准后，可列为医保定点和长期照护保险定点单位。积极开展城市长期照护保险制度试点，将养老护理费纳入保险范围，切实解决部分高龄、失能、患病及低收入老人养老的问题。

健全监管机制和行业标准。制定医养结合养老服务相关法律法规，如老年长期照护保险法等，对医养结合养老服务机构硬件设置、建筑规模、资格认证、准入退出、日常管理、运行经营等方面进行规范化监管。同时，针对服务对象、服务项目、收费标准和管理原则、管理流程、管理效果等制定统一的行业标准，逐步设立分类齐全、系统完善的医养结合服务业技术标准，规范服务价格、服务标准和从业人员质量，并对产业服务人员设定严格的职业标准和推行从业资格考试。

打造医养结合信息共享平台。首先，利用现代信息技术，依托城乡社区公共服务综合信息平台，以高龄、失能、患病、低收入老年人为重点，整合建立居家或社区养老服务信息平台、呼叫服务系统和应急救援服务机制，方便养老服务机构和社会组织向居家老年人提供助餐、助行、助浴、助医、日间照料等服务。其次，探索第三方评估机制，形成统一的需求评估程序、标准、方法，评估机构服务资格、评估服务内容、细分养老服务需求，为有需求的社会单位提供养老服务信息、养老政策指导等。第三，实施“互联网+养老”工程。支持社区、养老服务机构、社会组织和企业利用物联网、移动互联网和云计算、大数据等信息技术，开发应用智能终端和居家或社区养老服务智慧平台、微信公众号等，重点拓展远程提醒和控制、自动报警和处置、动态监测和记录等功能，规范数据接口，建设虚拟养老院。

建立医养结合养老人才储备机制。养老护理人员培训是实现养老服务规范化、专业化、职业化的一项基础性工作，是提高养老服务质量和水平的有效途径。各级政府要尽快建立养老服务人才培养体系，加快制定医养结合服务发展中长期计划，完善养老护理专业人才培养的投入与保障制度；完善养老服务相关的学历教育和职业培训体系，鼓励和引导中高等学校设置老年照护、老年医学及老年事业管理等专业。建议实施医养结合养老人才培养工程：逐步进行健康管理师、心理咨询师、公共营养师、临床康复师的“四师联动”培养；鼓励大中专院校和护士专科学校毕业生到养老服务机构和社区从事养老服务工作；加快建立养老服务持证上岗和养老从业人员资格鉴定制度及考核制度；对持有相应等级护理员证书的老人入住养老机构实施优惠政策；吸纳农村劳动力、城镇就业困难人群从事养老服务业，按规定给予职业培训补贴；各级人社部门要加强对养老护理员培训、鉴定管理，待遇要与执业资格等级挂钩，提高护工工作积极性；建立健全养老护理专业人才薪酬保障制度，使其在社会保险、劳动保护等方面获得平等的社会待遇，让全社会认同养老服务工作。■