医养结合让医养无忧

■文／谢和均 徐兴楠

从2013年9月《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》首次提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式”，到党的十九大明确指出“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”以积极应对人口老龄化，经过5年多的实践，医养结合已经取得了实质性的进展。据2017年国务院新闻办公室发布的《中国健康事业的发展与人权进步白皮书》披露，截至2017年10月，全国医养结合机构共5814个，总床位数121.38万张，其中养老机构内设医疗机构的为3623家，医疗机构内设养老机构的为1687家，同时设立的达504家，其中有2224家被纳入医保定点。

医养结合的三种模式

所谓医养结合，就是以老年人的多种需求为起点，将养老和医疗资源进行有机融合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老人提供医疗护理、康复疗养、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式。按照当前我国各地的医养结合实践来看，大致可以把医养结合划分为整合照顾、服务联盟、服务支持三种模式。

整合照顾模式是基于老人护理照顾的需求，按照健康整合理论对医疗机构和养老机构进行外部整合。该模式的运营可以在养老机构内设置医疗单元，即“养+医”，例如北京第一社会福利院、青岛福山老年公寓、烟台芝罘区广济颐养中心，也可以在医疗机构内开办养老机构，即“医+养”，例如重庆医科大学第一附属医院青杠老年护养中心、郑州市第九人民医院爱馨医院，河北省医科大学第二医院西院医养一体化项目等。整合照顾模式的特点在于以“需要者”为中心，为老人提供闭环整合照顾，属于“消费者导向”，动力在于“需求驱动”，最大程度满足了服务对象的需求，但是由于购买行为的可诱导性、服务界限不清、监管重叠，因此该模式风险最大。

服务联盟模式则是基于养老机构和医疗机构双方经营发展的需要达成合作。在该模式下，养老机构与医疗机构通过签订合作协议，形成业务互补联盟，医养之间实行“双向流动”，从而更有效率地为消费者提供无缝隙的医养服务。云南省老年病医院与昆明市官渡区妙音老年公寓签订合作协议、安徽东至县中医院老年养老中心、北京双井恭和苑等都采取此种模式。服务联盟模式是养老机构和医疗机构两类组织为了节约交易成本、达成各自的组织目标而建立的一种长期或者短期的合作关系，这种合作关系战略意图明确，但合作关系并不一定长期稳定，组织之间在合作中必然又存在相互竞争。其需求是建立在自身组织发展的基础上，属于“机构导向”，着眼于机构的成长发展，不可避免存在战略竞争，甚至业务领域相互替代。除此之外，订立服务联盟模式缺乏补偿机制，激励和动力不足。

服务支持运营重点在于社区卫生服务中心或者家庭医生团队为居家老人提供的医护康服务，全国多个地方都有采用该种模式的社区。这种以家庭和社区为依托构建的医养服务模式，期望通过基层卫生服务体系的完善和服务能力的提升来实现医养之间的有效衔接。同时，该服务模式也依赖医疗体系其他相关制度安排，比如家庭医生签约制、分级诊疗制、医师多点执业制度、老年护理制等的进一步完善。服务支持模式的需求属于“政策导向”，是为了落实“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的多层次养老服务体系构建承诺，以及“十三五”卫生与健康规划 、“健康中国2030行动”等顶层设计要求。

服务供给不足且不均衡

政出多门，碎片化严重。受历史沿革、管理体制、政策目标等现实因素影响，在医养结合的实际管理中，政出多门现象严重。由于我国缺少专门负责医养结合管理运行的政府部门，医养结合的政策制定和实践推进由社保部门、卫生部门、民政部门等共同负责，但由于相关部门的工作性质、任务目标、制度体系等存在差异，导致职能交叉、权责不清、条块分割现象严重，难以进行有效沟通和统一决策，政策碎片化严重，政策的协同效应难以发挥，以至于各部门间政策冲突、相互推诿、各自为政的现象时有发生。

优质供给不足，服务价格较高。医养结合一方面由于准入门槛较低，使得不具备专业实力的机构大量进驻市场，加之专业人才较为匮乏、流动性大，导致服务的专业化不强，供给与需求难以匹配；另一方面医养结合服务的规范标准还没有普遍实施，监管评估标准不统一、不完善，医养结合机构服务质量良莠不齐现象严重。此外，机构主导的“医养服务”费用普遍较为昂贵，一般来说，医养服务的费用构成为：床位费、护理费、膳食费、管理费，基本上超过当地的职工平均养老金，以云南省为例，企业职工平均养老金为2340元左右，但当地医养结合机构的收费普遍在2500—6400元，负担过重使得部分低收入老人难以享受到应有的服务。

服务供给不均衡，地区差异较大。从全国范围看，目前我国医养结合机构的资金投入、政策支持、服务资源、专业人才等方面呈现东西部差异较大、城乡之间二元化严重、少数民族地区照顾不到位的特点。由于区域位置和经济发展存在差异，我国医养结合探索与实践主要集中于东部地区，从国家确定的90个开展医养结合试点名单可看出，西部地区只有32个市（区、县、州），加之国家尚未出台针对落后地区和少数民族集聚地区发展医养结合的政策，许多优质的医养结合服务资源集中在发达地区，而西部和少数民族集聚地区由于位置偏远、经济水平较差，导致政策辐射效果不理想、基础设施建设落后以及人员队伍配置不完善。

提升医养结合水平

建立多部门协同机制。加强部门“放管服”改革，加快行政许可和审批速度，提高审批效率，不同部门间应加强合作分工，协同制定相应的配套政策，建立统一完善的养老和医疗服务标准，实施规范的管理护理照料行为，可简要归纳为：卫生部门负责准入和监管、民政部门负责扶持和救助、医保部门着力解决支付问题，多部门的协同机制可大大促进医养结合行业护理水平的提高。

建立社区“医养联合体”。不同服务主体可根据自身长处提供优质的服务资源，具体而言：大中型医院可提供技术支持、专业医疗服务；社区卫生服务中心可提供基础卫生服务；社区养老服务机构则可提供养老服务，通过各服务供给主体间的相互补充，形成立体的服务供给体系，共同为社区老年人提供优质高效的医养结合服务。

完善第三方评估机制。制定针对低收入失能老人的补贴标准体系，建立老年人自理能力评估体系，制定针对经济困难、高龄失能等老人的补贴办法，从老年人切实利益出发，实现应助尽助、应保尽保。

搭建医养结合信息网络平台。利用“互联网+”等信息技术，建设医养结合信息网络平台，将老人基本信息、病历信息、自理能力评估等信息整合建立数据库，并进行动态管理；对残疾、失能、重病老人实施动态联网监护，以减少意外情况发生，提升服务质量。

通过市场化改革，加大供给。一方面就医养结合机构来讲，可通过公建民营、民营减负的方式释放市场活力，促进民间资本进入医养结合领域，减轻公办机构负担；另一方面就医养机构内部的专业人员来讲，国家政策应鼓励提高从业人员待遇，倡导各大高校、职业院校、培训机构以市场需求为导向，开设相关培训课程，培养高素质医疗养护人员，以解决人员供需不匹配的难题。

医养结合作为社会养老的一种创新模式，未来发展还有一系列制约问题，比如医保政策还需进一步衔接，2013年《国务院关于加快养老服务业发展的若干意见》提出要推动医养结合发展，健全医疗保险机制，将养老机构设置的符合条件的医疗机构纳入医保定点，如何引导医疗保险参与医养结合发展，是接下来需要着重关注和思考的问题。■