小柴胡汤治疗便秘临证体会

彭军良 陆金根 姚向阳 陈丽芬 张丹凤 杨君君

摘要小柴胡汤治疗便秘在《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中早有记载，后世历代医家对此也多有论述。小柴胡汤从三焦治疗习惯性便秘、小儿便秘、老年性便秘、气滞型便秘方面效果满意。

关键词小柴胡汤；《伤寒论》；《金匮要略》；便秘；临证体会

小柴胡汤治疗便秘在《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中早有记载，后世历代医家对此也多有论述。目前，随着人们对中医中药研究的深入，逐渐发现小柴胡汤治疗便秘的可能机制有4方面，包括：①服用小柴胡汤后，主要在肠道内被细菌分解，能够有效促进肠蠕动和提高直肠敏感性，从而促进排便；②小柴胡汤中的有效成分可以改变电解质运输，促进水分进入肠腔中，从而使肠腔中的水分增多，缓解便秘；③小柴胡汤进入肠道后，能够有效润滑肠壁和粪便，将粪便软化，从而减少粪便在肠腔中的阻力，有利于粪便在肠腔内向下移动；④选择性作用于结肠平滑肌，改善肠神经。下面结合文献和历代医家的见解，浅谈笔者对小柴胡汤治疗便秘的体会。

历代医家对小柴胡汤治疗便秘的认识

宋本《伤寒论》太阳病篇148条云：“伤寒五六日，头汗出，……大便硬，脉细者，此为阳微结……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证，即称为“阳微结”，张仲景用小柴胡汤治疗“阳微结”之证，说明小柴胡汤具有通便效能。陈亦人《伤寒论求是》记载“从条文‘设不了了者，得屎而解来看，可以断言阳微结证之用小柴胡汤，目的不是解表，而是通大便。药后仍不了了，于小柴胡方中酌加通大便药，以促进通便，便通结开，则诸症可愈。”又云“从小柴胡汤服后的效果来看，不仅能使邪从汗解，而且有利小便与通大便的功能。服用小柴胡汤，上焦气机得通调，随之津液下行，胃气因而得和，正气恢复，全身溅然汗出而解”。

《伤寒论》记载“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，此条文指出小柴胡汤用于治疗少阳枢机不利、三焦不通所致的“不大便”。若用攻下之法，则使气机逆乱，加重病情，故应以小柴胡汤以“和解”。方中柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩善于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火，与柴胡相配正中病機，使整个方剂达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解”的疗效一。《金匮发微·妇人产后病脉证治第二十一》云“仲师小柴胡汤亦为大便坚、呕不能食而设，亦非通治变冒，变冒之脉所以微弱者，亦由血虚，血虚则肝阴亏而胆液生燥，少阳之气上逆，则呕不能食，呕则胃燥，津液不能下溉大肠而大便坚，故治此者，但需小柴胡汤以平胆胃之逆，使膈上津液足以下润大肠，诸恙可愈”。

《伤寒论方解》中云“小柴胡虽非泻下剂，但柴胡一药，《本经》日能主‘饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，用量过重亦能令人水泻，因此，内寒便溏者，柴胡殊不适用”，说明柴胡具有通便作用。经方大师胡希恕指出“小柴胡汤有通行大便之功，功在疏泄胸胁，推陈出新，而不在升提”。国医大师朱良春亦说“柴胡主升人尽皆知，而柴胡主降则论者甚鲜”，《伤寒论》230条中小柴胡汤的适应证中可以看出柴胡有通便作用；朱步先等根据朱老的经验，以柴胡为主药治疗便秘，受益匪浅。

小柴胡汤治疗便秘，经典有明训，后世医家也多有验证。《金匮要略·妇人产后病脉证治》中记载“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，……小柴胡汤主之”，此条文中小柴胡汤用于治疗产妇气机不畅而致的便秘。宋代伤寒家许叔微《伤寒九十论》中记载一案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，日：此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也，投以小柴胡汤，大便得通而愈。

曾遥认为小柴胡汤治疗“不大便”和“大便硬”都离不开一个病机一少阳枢机不利，三焦不通，因而津液不下，大便不通。《神农本草经》中记载柴胡有“推陈出新”之效。

小柴胡汤治疗便秘的临床具体应用

治疗习惯性便秘。袁晓琳用小柴胡汤加减治疗妇女功能性便秘发现：这类女性便秘的发生常与月经周期有关，也正符合了小柴胡汤用药规律中“休作有时”，提示我们在今后对妇女习惯性便秘进行防治时，应充分考虑到妇女的生理节律问题，从而提高治疗的有效性。妇女习惯性便秘往往病史较长，运用和解之剂小柴胡汤来运转枢机，通达内外，方为巧法。王斌以加味小柴胡汤治疗妇女习惯性便秘，总有效率95.66%；认为此型便秘属中医“气秘”范畴，方选具有疏肝理血、调和枢纽的加味小柴胡汤治疗，能切中病机。张任城治疗习惯性便秘辨证时尤其强调少阳枢机不利，气机郁滞是造成糟粕内结不行的关键，用小柴胡汤治疗效如桴鼓。

治疗小儿便秘。周永茂等认为小儿便秘与肝脾的关系更为密切，脾以升清为畅，胃以和降为顺，肝木为使，佐以升降，肝气疏泄功能正常则大便畅通，反之则大便难行。现代伤寒大家刘渡舟曾指出，善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆和脾胃之气；故用小柴胡汤加减治疗小儿便秘取得较好的疗效。任闪闪等认为采用小柴胡汤治疗小儿便秘，有疏泄肝气，通利三焦，顺气通便的目的，且攻补兼施，无论是实秘或者虚秘均能取得良好效果。

治疗老年性便秘。杨晓芸认为老年人忧思恼怒，或因病致郁，以致肝失疏泄，通降失常，而成便秘。正如《症因脉治·大便秘结论》云：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”此类便秘的特点是：大便三五日一行，但便质不燥，条细而涩，但迟滞不畅或排便后仍感坠胀；多伴平素心情郁闷、纳食减少、心烦失眠。《医学入门》指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”对此类便秘，可用小柴胡汤化裁治疗；小柴胡汤升降相因，寒温同用，补泻兼施，最能升发三焦郁闭之气，启肝疏泄之机，助津液运行，通气郁之便秘。

从三焦治疗便秘。便秘的形成与三焦不和、气机壅滞、升降失常紧密相关。《素问·灵兰秘典论》曰“摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结与肠胃之间，遂成五秘之患”。中焦肝脾气机枢纽不利，影响上焦肺通调水道、输布津液之职，导致肺气壅蔽，不能下降大肠，而三焦诸气之道路因以闭塞，噫逆泛满，肠腑气壅，便秘难行。常立杰等认为从三焦论治便秘适宜于那些辨证寒热之象不明显，或微有郁热，主证为肝郁气滞型，即除便秘症状外，次症多见肠鸣矢气，嗳气频作，烦躁易怒或郁郁寡欢，纳食减少，舌质淡红、苔薄白或可微腻，舌体或可略发胖，脉象以弦为主等。

治疗气滞型便秘。肝失疏泄，则肝气郁结、胸闷不舒、悲观消极；而且心情焦虑又会加重疏泄失职，大肠传导失司，糟粕内停，即为肠道气滞型便秘。董玉杰认为肠道气滞型功能性便秘患者多由于产后抑郁或焦虑等精神心理障碍所致，而小柴胡汤具有扶正达邪、和利枢机的功效，可疏肝解郁、调畅气机，使肠道气机通达，糟粕下行，而大便通畅，因此符合肠道气滞型便秘的辨证思想，临床疗效满意。刘渡舟教授认为“小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血协调”。于永铎教授认为中老年性便秘主要病理机制是气滞血瘀、瘀毒损络，即由于气滞血瘀，影响脾胃升降之枢，脾失升清，胃失降浊，大肠传道功能失常，导致大便秘结，正如《伤寒论》所说：“上焦得通，津液得下。”主张从和解少阳出发，以行气活血通络为基本方法，运用小柴胡汤加减治疗气滞血瘀型便秘，从而达到枢机运转，气行血畅，内外通畅之效果，多年来取得了较好的临床疗效。