加强护工管理对精神科住院患者噎食发生率的影响

北京市昌平区中西医结合医院（100096）高佳丽

噎食是病人在进食过程中，由于各种原因导致吞咽反射迟钝，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处，甚至误入气管导致通气障碍、窒息[1]。我院精神科病房内老年住院患者逐年增多，由于病人同时合并了各种躯体疾病，需要聘请护工协助看护的患者比例较高，护工分担了护士较大一部分基础护理工作，保障了临床诊疗护理工作的正常开展，因此，护工看护质量的高低直接影响了病房的护理质量及护理安全，也与精神科患者噎食的发生及抢救成功与否存在密切联系。

1 临床资料

2013年1月～2017年1月我院精神科病区共发生噎食11例次，所有病人均符合国际疾病和相关健康问题统计分类第十版（ICD-10）精神障碍诊断标准。其中精神分裂症4例，血管性痴呆3例，抑郁症1例，器质性精神障碍3例，男性6例，女性5例，年龄56～85岁，均抢救成功。

2 事件分析

2.1 发生在早餐时段2例次（18%），午餐时段7例次（64%），晚餐时段1例次（9%），加餐时段1例次（9%）。

2.2 由护工喂饭8例次（73%）；患者自行进餐，护工进行协助的2例次（18%）；患者自行进餐，护工未予照看1例次（9%）。

2.3 护士人力资源配置：发生噎食时用餐3人巡视2例次（18%）；4人巡视5例次（45%）；5人及以上巡视4例次（36%）。

2.4 发生噎食患者日常生活能力评定Barthel指数量表得分：35分（重度功能障碍）3例次（27%），45分（中度功能障碍）4例次（36%），70分（轻度功能障碍）2例次（18%），患者存在进食过快、抢食现象2例次（18%）。

3 原因分析

3.1 精神科住院病人受抗精神病药物的影响，及生理功能下降等原因，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各种反射功能差，在进食时易发生噎食窒息。

3.2 脑器质性疾病：脑外伤所致精神障碍、各种类型痴呆、帕金森氏病等，其咽部反射迟钝，吞咽动作不协调，导致吞咽困难。

3.3 患者受精神症状的支配，表现暴饮暴食，不知饥饱，抢食等，或进食食物体积过大，过干，不易消化，如馒头、鸡蛋黄、粽子等。

3.4 护工受教育程度普遍偏低，调查显示，护工队伍约有50%以上由农民组成，以女性为主，学历层次较低，受中专及以上教育的仅占8%，未受任何教育的占16%[2]，护工对噎食的风险及后果认识不到位，对培训内容一知半解，不能及时发现患者噎食的发生。

3.5 护工责任心不强，急于缩短患者用餐时间，反复催促，导致患者进食过快。

3.6 精神科病房护工工作压力较大，普遍担心患者不合作，及突然发生的精神症状支配下的攻击行为，自我认同感缺失。有研究表明，护工属于临时性用工人员，他们的权益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正规员工执行，这些原因都会导致护工服务质量与队伍稳定性受到影响[3]。

3.7 护工工作时间较长，有些护工甚至24小时在病房陪护患者，导致其身心疲惫，工作时注意力不集中，难以全身心投入到对患者的照护中。

3.8 护工与护士配合不到位，喂饭过程中发生患者噎食，护工未及时呼救，自行处理导致贻误最为简便的处理时机。

4 改进措施

4.1 明确管理部门，改革管理模式 ①我院护工的管理经过最初的摸索尝试阶段，目前已经平稳过渡到主管院长、护理部及病区三级垂直管理模式，主管院长负总责，由护理部直属管理，各病区护士长直接管理，明确了管理部门及管理权限，护工公司聘请了高职退休护理人员对护工工作进行指导，并通过与护理部及病区护士长联合查房的方式，不定期督察护工的护理质量，并给以有针对性的指导。②由护工公司及医院针对精神科工作特点共同制定护工考核及奖惩办法，包含服务态度、劳动纪律、基础护理质量、不良事件发生情况，每月病区护士长及科室带班护士根据考核办法对每名护工作出评价，对于评价不合格护工采取退回护工公司再次培训的方式，促进护工工作的良性开展。③将护工作息制度由原来的24小时工作制，调整为白班及夜班工作制，根据白班及夜班的工作性质调整护工值守人数为4～5∶1，既保证了医疗护理工作的正常秩序，也保证了护工有充分的休息时间，使其能更好地服务于临床。④提高护工准入门槛，摒弃既往护工公司的用人标准，将年龄限制在50周岁以下，上岗前必须进行全面的身体检查，确定护工本人未携带各类传染性疾病或患有其他疾病，保证进入病区工作的护工本身身心健康。

4.2 开展护工规范化培训 ①护工上岗前必须经过护工公司及医院共同组织的岗前培训，培训内容包括精神科病房及住院病人的特点，病房安全守则，法律常识，工作制度等，使其在上岗前对精神科住院病房有明确的概念，能够从主观上区别于普通住院病房，培训后经过护工公司及医院双方考核合格后，进入临床实际工作。②继续教育及专科培训：护工进入临床工作后，由病区护士长针对科室收治病人的特点，对护工开展有针对性的培训工作，并选择有责任心、工作能力强的护工进行一对一的帮扶及指导工作，护士长每月定期开展病区内护工的继续教育课程，如噎食的预防及抢救，及如何配合医护人员进行抢救等，使护工在完成皮肤清洁、大小便处理、床单位整理等基础护理之后，能够充分发挥自身能动性，做好与医护人员的配合工作。③日常工作指导：单纯依靠护工公司领导及医院的各级管理部门不能客观的反映护工的工作情况，所以当班护士对护工的工作指导与督察至关重要，病区带班护士负责合理的安排及督导夜间护工的工作，遇有特殊病例及护理重点，带班护士负责在本班完成对护工的指导及考核，并负责做好相应工作记录，及时逐级反馈给相关负责部门。④开展案例分析：针对医院各病区发生的各类不良事件，由病区护士长负责对护士及护工一同开展案例分析，查找不良事件发生的原因，提出整改措施，找到护理的重点及难点，请护工积极参与到事件的讨论中，发表自身对事件的看法，避免问题反复出现。

4.3 加强医院、科室及护工公司之间的沟通，定期由护理部组织召开护工工作座谈会，邀请病区护工及护士长、临床护理人员共同参加，针对普遍问题进行深入探讨，及时了解护工的工作难点及压力源，护士与护工配合的问题等，由护工公司及医院共同协商解决。

4.4 实施人性化管理，稳定护工队伍。通过了解病区内护工工作的诉求及生活、工作上的各种不便，力所能及进行解决，教育年轻护士及住院患者尊重护工的劳动，酌情参与护工的薪酬制定，对于责任心强、工作表现好的护工给予物质及精神奖励，不断增强护工在医院工作的归属感及自我认同感，减少护工的流失，稳定病区的护工队伍。

5 结论

精神病人噎食发生的原因涉及的各项风险因素较为复杂，在精神科病房护工已成为不可或缺的组成部分，更说明了其在临床工作中的价值[4]。护工承担的基础护理工作质量，直接影响了精神科病房的护理安全，开展护工规范化管理，强化专科培训及在岗继续教育，加强护工公司与合作医院各级管理部门的沟通，为预防精神科住院病人发生噎食，起到了良好的促进作用，进一步提高了护理质量，保障了病房的护理安全。