老年社区获得性肺炎住院患者耐药菌感染危险因素分析

孟小蓉 ，孙春丽，王丽平，张 磊，孟丹丹

社区获得性肺炎（CAP）为老年人肺部感染常见类型之一，指院外罹患感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期病原体感染，在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。老年人群具有肺功能下降、抵抗力差及基础疾病多等特点，系CAP患病主要人群。据不完全统计，老年人群CAP平均年发病率高达30%～60%，平均年病死率为8.8%～15.8%[2]。随着抗生素在院内外广泛使用，耐药菌感染呈逐年上升趋势，增加了临床治疗难度，危及患者健康。本研究针对老年CAP住院患者耐药菌感染相关危险因素进行分析，为本地区早期经验性治疗提供理论依据，也为耐药菌的预防和控制提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择 选取2013年10月～2016年12月医院老年科收治的261例住院CAP患者，男性134例，女性127 例；年龄 65～92（75.2±61.2）岁；病程 1～9（2.9±0.7）d。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥65岁，且符合《社区获得性肺炎诊治指南》[3]诊断标准；（2）入院后在未使用抗生素情况下，连续两次合格痰标本培养出同种细菌[4]，即判定为此次CAP感染致病菌。排除标准：（1）肺部感染诊断不明确，或可疑诊断为医院获得性肺炎（HAP）患者；（2）痰培养结果不能确定是否为致病菌者；（3）合并肺部恶性肿瘤、肺栓塞、肺不张等严重肺部其它疾病患者；（4）肺部放疗或全身放化疗患者。

1.2 病原菌检测及药敏实验 患者入院后，未使用抗生素前，在医护人员指导下，清洁口腔后，咳深部痰液入无菌痰杯中送检验科，连续送检至少两次。培养前先涂片镜检：每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个、或二者比例＜1∶2.5为合格标本。细菌培养阳性后，采用K-B纸片扩散法进行药敏实验，药敏结果参照美国GLSI2010版进行判定[5]；非典型病原体检测，采用急性期比缓解期血清特异性抗体滴度≥4倍为确诊标准。

1.3 资料收集 根据患者痰培养及药敏结果，将CAP患者分为非耐药组和耐药组，收集两组患者可疑相关危险因素：（1）一般临床资料：包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、年住院次数、长期卧床。（2）用药史：包括不规则使用抗生素、质子泵抑制剂、全身使用糖皮质激素、局部吸入糖皮质激素。（3）合并症：包括高血压、糖尿病、脑卒中史、低蛋白血症、贫血。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0软件包分析数据，可疑相关因素进行单因素分析（χ2趋势检验）及多因素分析（Logistic回归分析），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段老年CAP患者病原菌分布 261例共分离出病原菌135株，在不同年龄段的前3位病原菌分别是：65～74岁患者为肺炎链球菌15株（22.72%）、肺炎克雷伯杆菌13株（19.69%）、肺炎链球菌合并肺炎支原体10株（15.15%）；≥75岁患者为肺炎克雷伯杆菌20株（28.98%）、肺炎链球菌11株（15.94%）、流感嗜血杆菌8株（11.59%）。见图 1。

2.2 耐药菌分布及构成比 261例中，共捡出耐药菌感染48例，分离出病原菌58株，耐药菌感染率为18.39%。耐药菌株中，革兰阴性菌32株（55.17%），革兰阳性菌26株（44.83%）；肺炎链球菌占有比例最高（27.59%），其次为肺炎克雷伯杆菌（20.69%）、流感嗜血杆菌（18.97%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（17.24%）、铜绿假单胞菌（13.7%）及其他（1.72%）。

图1 135株病原菌在不同年龄段老年CAP患者分布

2.3 耐药菌感染危险因素分析 对15个可能的危险因素在两组间进行比较，发现吸烟史、年住院次数≥3次年、长期卧床、不规则使用抗生素、不规则使用质子泵抑制剂、全身使用糖皮质激素、局部吸入糖皮质激素、糖尿病、脑卒中史及低蛋白血症等因素存在显著差异（P＜0.05，表1）。进一步行多因素Logistic回归分析提示，年住院次数≥3次、长期卧床、不规则使用抗生素、不规则使用质子泵抑制剂、脑卒中史这5个变量与老年CAP住院患者耐药菌感染显著相关（P＜ 0.05，表 2）。

3 讨论

CAP为老年住院患者常见疾病之一，随着环境污染加重、生活习惯改变，尤其是我国人口老龄化不断加剧，老年CAP发病率呈逐年上升趋势，对患者健康及生活质量造成严重影响[6]，也不断增加了老年人的经济负担。本研究发现，本地老年CAP住院患者病原菌构成比占前3位的是肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌，与余连香等[7]研究结果相似。

近年研究发现，随着临床不合理用药、不规范诊疗等，CAP患者细菌耐药性显著增加，显著增加病死率[8-9]，甚至引起“超级细菌”发生，对医院感染、患者病情控制均造成危险[10]。因此，重视耐药菌感染尤为重要。本研究结果显示，住院CAP患者耐药菌感染率高达18.39%，主要致病菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，而赵江春等[11]报道2012年我国11家医院CAP肺炎链球菌的大环内酯类耐药率超过90%，口服头孢菌素的耐药率39.9%～50.7%。另外，肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌也是老年CAP患者致病菌之一。此外，本研究分离培养到8例铜绿假单胞菌，表明医院获得性肺炎常见致病菌同样可发生在CAP患者中，并产生耐药，应引起临床高度重视。但分离出耐药铜绿假单胞菌，是否为有铜绿假单胞菌感染高危因素的老年患者呼吸道定植菌活跃导致，仍有待进一步观察和研究。

有研究指出，耐药菌是可以通过呼吸道、接触等交叉感染，而不规范应用抗生素是诱导细菌耐药重要原因之一[12]。本研究也同样发现，不规则使用抗生素是老年CAP患者耐药菌产生的高危因素之一。另外，吸烟史、年住院次数≥3次、长期卧床、不规则使用质子泵抑制剂、全身使用糖皮质激素、合并糖尿病、脑卒中史均与老年科住院CAP患者耐药菌感染相关。Peter等[13]对反复肺部感染合并多重耐药菌患者进行分析，同样得出吸烟、反复多次住院、长期卧床均为影响发生危险因素。更为重要的是，这些高危因素增加细菌耐药的机制有待进一步研究。

综上所述，老年CAP住院患者耐药菌感染率较高，导致耐药菌产生危险因素多，临床对合并耐药菌感染高危因素患者应加强干预，早期、积极开展健康教育及指导，预防和降低耐药菌感染发生率。同时对于老年CAP患者，尤其是老年重症CAP患者，需充分评估耐药菌感染的危险因素，以利于初治时抗生素的经验性选择，降低治疗失败率。

表1 两组耐药菌感染的危险因素比较

表2 老年CAP患者耐药菌感染危险因素的Logisti c回归分析

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