不同去骨瓣减压术式治疗重型颅脑损伤对比研究

孙晓峰 刘惠祥 高 嵘 蒋 锋 倪海波 钱晓波 李 建 季东凯

张家港市第一人民医院神经外科，江苏 张家港 215600

重型颅脑损伤患者病情危重、变化快、并发症多，发生率仅次于四肢损伤，但致死、致残率居首，威胁病人的生命安全[1]。重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分GCS≤8分，目前临床针对重型及特重型颅脑损伤临床常用去骨瓣减压术治疗，主要用于快速降低颅内压[2]。虽去骨瓣减压术在治疗急性重型颅脑损伤患者中起到十分重要的作用，但病死率仍达35%左右[3]。本研究选取2011-01—2016-01张家港市第一人民医院重型颅脑损伤患者72例，探讨不同去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床效果及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2011-01—2016-01张家港市第一人民医院重型颅脑损伤患者72例，男42例，女30例；年龄19～60(37.87±6.17)岁，GCS评分(5.64±1.14)分。纳入标准[4]：(1)影像学检查确诊为颅脑损伤；(2)符合开颅去骨瓣减压手术指征；(3)未合并其他器官严重损伤；(4)发病48 h内入院；(5)签署手术知情同意书。排除标准：(1)手术禁忌者；(2)有严重基础疾病者；(3)严重凝血功能障碍者。根据手术方法的不同将72例患者分为观察组(n=37)与对照组(n=35)。2组性别、年龄、病情比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2方法2组患者均给予常规的术前治疗。观察组给予标准大骨瓣减压术，颧弓上耳屏前约 1 cm位置开始作一切口，切口延伸到耳郭上，随后延伸至后上方至顶骨中线，沿正中线继续向前至前额发际位置，逐层切开皮肤及皮下组织，皮瓣向额颞部翻转，显露颅骨。在顶部骨瓣旁开矢状窦(2～3 cm)，咬除蝶骨脊和颞骨鳞部，形成约12 cm×15 cm大小的骨窗，去除骨瓣。如有硬膜外血肿予以清除，将硬脑膜瓣状剪开，翻向顶枕部[5]，清除硬膜下血肿、颅内血肿、挫伤及坏死的脑组织，最后减张缝合硬脑膜，留置引流管(图1A、B)。对照组给予常规开颅去骨瓣减压术，利用头颅CT确定颅内出血部位，根据情况在对应位置行开颅减压手术，骨瓣约6 cm×8 cm大小，术中清除颅内血肿或坏死脑组织(图1C～F)。

图1 A：重型颅脑外伤脑疝病人，中线结构明显偏移，入院后急诊行标准大骨瓣减压术；B：标准大骨瓣减压术后；C：右侧额颞脑挫伤伴脑内血肿病人，中线左偏，行常规开颅去骨瓣减压术；D：常规去骨瓣减压术后；E：常规去骨瓣减压术后第8天，脑水肿加重，中线左偏明显，患者意识水平下降，再次行扩大骨瓣减压术；F：扩大骨瓣减压术后

1.3评价指标观察2组治疗效果，术后颅内压、并发症发生情况以及术后6个月格拉斯哥预后(GOS)评分。

1.4疗效判定根据GOS评分将治疗效果分为良好、中残、重残、植物生存、死亡[6]。术后良好率=(良好+中残)/总数×100%。

1.5统计学方法使用统计学软件SPSS 19.0，计量资料采取t检验，计数资料采取卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果对比观察组良好率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.46，P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗效果对比 (n)

2.2 2组颅内压对比观察组术后颅内压明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组颅内压对比

2.3 2组术后并发症对比2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组术后并发症对比 [n(%)]

2.4 2组术后6个月GOS评分对比观察组术后6个月GOS评分(4.34±0.44)分，对照组为(3.89±0.43)分。观察组GOS评分明显高于对照组(t=6.18，P<0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤患者的病情危重且并发症多，通常在前期的积极抢救减轻颅脑直接损伤后，复杂的并发症接踵而至，若未在前期做好有效预防，并发症导致的致残、致死率很高[7]。临床应对重症颅脑损伤采取积极、果断的处置，并选择合适的术式治疗，对于减轻重型颅脑损伤及其后期并发症十分必要。保守治疗、手术治疗及其他物理方法，如亚低温等是目前临床针对重型颅脑损伤常见的治疗方法。单纯保守治疗对于重型及特重型颅脑损伤有效率低，主要运用开颅去除骨瓣的手术方法解除颅内高压状态。选择去骨瓣减压术式需确定患者是否符合手术指征，依据患者GCS评分、昏迷状态、脑损伤类型、头部CT、血肿程度等[8-10]。

去骨瓣减压术的目的是通过骨瓣的去除开启减压窗，降低颅内高压对脑干、颅内脑组织尤其伤侧脑叶的继发损伤，有利于血肿的清除，从而改善颅内静脉回流，进一步改善颅内压力，重建脑脊液循环等[11-14]。临床应用多年后发现[15-19]，常规的开颅去骨瓣减压术有时难以达到手术需处理的难度需求，如合并颞部挫裂伤、矢状窦或横窦等部位损伤时，处理困难，需再次对骨窗进行扩大。这可能造成部分受损位置颅内压力并未得到及时释放，血肿难以迅速清除，局部脑组织缺血缺氧状况依旧严重，有碍颅内血流及脑脊液循环重塑，对患者预后影响极大[20-21]。在标准大骨瓣减压术中，对内侧蝶骨嵴及颞骨鳞部完全去除，使前中颅底部位得到充分解压。对骨瓣去除范围进行优化更有利于额叶、颞叶、前/中颅窝、顶叶等部位的充分解压，血肿清除更加彻底，从而达到提高患者预后的目的。

本研究显示，观察组良好率明显高于对照组，说明应用标准大骨瓣减压术的患者术后颅内压明显低于常规去骨瓣减压术，两种方法相比，标准大骨瓣减压术可以起到快速、有效降低颅内压力的效果，是提高治疗效果的前提。2组并发症发生率差异无统计学意义，说明标准大骨瓣减压术未增加术后并发症的发生率，安全性高。

[1] WANG K，XUE Y，CHEN X，et al.Uncorrected trauma-tic coagulopathy is associated with severe brain swelling during decompressive surgery to evacuate a suprate-ntorial intradural mass lesion in patients with traumatic brain injury[J].Neurol Res，2013，35(6)：642-648.

[2] PAPA L，LEWIS L M，FALK J L，et al.Elevated levels of serum glial fibrillary acidic protein breakdown products in mild and moderate traumatic brain injury are associated with intracranial lesions and neurosurgical intervention[J].Ann Emerg Med，2012，59(6)：471-483.

[3] WRIGHT D W，YEATTS S D，SILBERGLEIT R，et al.Very early administration of progesterone for acute traumatic brain injury[J].N Engl J Med，2014，371(26)：2 457-2 466.

[4] 孙文栋，刘振杰.标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33(19)：4 731-4 733.

[5] KOCHANEK P M，BRAMLETT H M，DIXON C E，et al.Operation brain trauma therapy：approach to model-ing，therapy evaluation，drug selection，and biomarker assessments，for a multi-center pre-clinical drug screening consortium for acute therapies in severe traumatic brain injury[J].J Neurotrauma，2015，33(6)：513-522.

[6] MUEHLSCHLEGEL S，CARANDANG R，OUILLET-TE C，et al.Frequency and impact of intensive care unit complications on moderate-severe traumatic brain injury：early results of the Outcome Prognostication in Traumatic Brain Injury (OPTIMISM) Study[J].Neurocrit Care，2013，18(3)：318-331.

[7] 李欢，郝淑煜，马骏，等.双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察[J].中华神经外科杂志，2013，29(2)：129-133.

[8] LINGSMA H，ANDRIESSEN T M J C，HAITSEMA I，et al.Prognosis in moderate and severe traumatic brain injury：external validation of the IMPACT models and the role of extracranial injuries[J].J Trauma Acute Care Surg，2013，74(2)：639-646.

[9] FARAHVAR A，GERBER L M，CHIU Y L，et al.Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring：Clinical article[J].J Neurosurg，2012，117(4)：729-734.

[10] 许吉利，赵振华.大骨瓣减压术治疗129例重型颅脑损伤体会[J].中国临床医生，2013，41(4)：43-44.

[11] 叶党华，黄俊红，全建波，等.标准外伤去大骨瓣减压术治疗急性硬膜下血肿的预后分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(20)：88-89.

[12] 王雷平，吴崇光，姚军，等.颅脑损伤去骨瓣减压术后并发创伤后脑积水的危险因素[J].中华创伤杂志，2014，30(4)：307-310.

[13] 胡翔昊，徐卫新.相继性双侧去骨瓣减压术与预见性双侧去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床疗效[J].中国全科医学，2017，20(z1)：98-100.

[14] 李锐，郎志刚，欧阳荣健，等.重型颅脑损伤改良大骨瓣减压术的疗效[J].创伤外科杂志，2016，18(8)：500-502.

[15] 张亮，王东，张党林，等.改良大骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2017，21(11)：120-121；124.

[16] 王献明，赵军苍，张莹莹，等.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对患者围术期炎性因子、免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群和脑代谢的影响[J].河北医药，2017，39(11)：1 715-1 717；1 720.

[17] 王洪亮，谢永胜，尚景瑞，等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术的并发症分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，11(3)：233-235.

[18] 陈茂送，王洪财，严斌，等.标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的影响[J].中国现代医生，2014，52(1)：16-19.

[19] 王继仁，吕伟昌，王立鹏，等.标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤效果对比分析[J].检验医学与临床，2016，13(z2)：303-305.

[20] 俞文江.标准大骨瓣减压术、常规骨瓣开颅术分别 治疗颅脑损伤(重型)的疗效对比[J].心理医生，2017，23(11)：139-140.

[21] 高国梁.去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤78例临床观察[J].中国基层医药，2014，21(6)：894-895.